三級醫院與其下屬社區衛生服務機構的雙向轉診效果評價

李 月,沈冬云,孫 錄,李紅梅,張 偉,李紅梅,耿 杰,肖志軍,馮志剛,王志萍,曹林英,王麗梅

社區 -醫院雙向轉診在我國已有 10年歷史[1],由于受目前衛生體制等原因的限制,雙向轉診的現狀并不盡如人意。現行的雙向轉診存在模式不同、缺乏可操作的適用于社區及醫院的轉診標準及轉診路徑、上轉容易下轉難等諸多問題。本研究評價了三級醫院與其下屬社區衛生服務機構的雙向轉診效果,探討醫院與社區衛生服務機構是一個經濟實體的條件下,如何實現患者在二者之間住院、門診、檢查等方面的利益最大化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 (1)試驗組:2007年 1月—2008年 3月由北京市海淀區永定路社區衛生服務中心及下屬 4個社區站轉往航天中心醫院住院的患者、轉往各專科專家門診和由社區醫生開具申請單直接到醫院交費做大型儀器設備檢查的患者。轉診住院患者共 172人,轉往內科系統 166人,外科 5人,婦科 1人。為方便對照組挑選,排除外科、婦科及內科特殊病種 22人次,其余 150人次作為住院試驗組,其中男 105人,女 45人;年齡 37～89歲,平均 70.39歲;住院科室為干部病房 92人,心內科 40人,神經內科 11人,內分泌科 7人;社區轉往醫院的住院患者中,有 25人 (16.67%)經社區醫生與病區聯系通過住院綠色通道直接入住病房,有 20人 (13.33%)經醫院救護車護送入院,有 2人經 120救護車送入醫院,其余103人自行前往醫院。轉專科門診:預計完成 50人次。轉診檢查:預計完成 100人次。(2)對照組:2007年 1月—2008年 3月在航天中心醫院門、急診收住院患者。由社區提供轉診住院患者的性別、年齡及病種,醫院相關科室按配對原則挑選對照組患者。由醫院門、急診收住院 150名患者,男 99人,女 51人;年齡 18～95歲,平均 69.06歲;心內科 40人,神經內科 11人,高干病房 91人,內分泌科8人;其中自行掛專家門診 50人。住院試驗組與對照組患者的性別、年齡比較,差異均無統計學意義(χ2性別=0.551,P=0.458;u年齡=-0.199,P=0.842)。

1.2 方法 轉診工作由社區衛生服務中心和下屬 4個社區衛生服務站的 12名醫生完成,平均年齡 40.91歲,本科以上學歷者 11人,其中副主任醫師 8人,主治醫師 3人,住院醫師 1人。(1)由社區衛生服務中心及各社區站與醫院相關科室聯合制訂轉診標準及流程、雙向轉診制度。醫院為社區開辟住院綠色通道,危急重癥患者經社區醫生與病區聯系可直接入病房。(2)對社區衛生服務中心及各社區站參與本項工作的醫務人員進行培訓,嚴格執行雙向轉診制度。確定患者需要轉診后,與醫院相關科室聯系,注明轉診理由、患者在社區主要診斷、目前用藥等情況,為醫院提供參考。 (3)醫院在轉回患者時,應簡要在轉診單上填寫主要診斷、回社區治療需使用的藥物、劑量、用法和注意事項。 (4)社區醫生在患者上轉醫院及轉回社區時要做好各項登記,收集有關數據以備統計。(5)社區醫生向被轉診患者進行滿意度調查。(6)社區衛生服務中心負責對轉診工作進行監管及績效考評。(7)統計包括患者性別、年齡、院前時間 (醫生開住院證到患者辦理住院手續的時間)、住院天數、檢查費、藥費、治療費、床位費及總費用等數據。

1.3 統計學方法 采用 Excel建立數據庫,采用 SPSS15.0進行統計學分析。采用秩和檢驗和 χ2檢驗,以 P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 社區轉往醫院的住院患者中,疾病名稱以出院診斷為準,前三位分別為心血管系統、腦血管系統和呼吸系統疾病 (分別為 40.67%、20.00%、14.67%),約占全部轉診患者的75%。住院試驗組及對照組患者的病種及所占比例見表 1。

表 1 住院試驗組與對照組的疾病分類及所占比例 [n(%)]Table 1 The number and ratio of differents diseases in test group and control group

2.2 社區轉醫院住院患者的院前時間 ＜60 min者共 35人(23.33%),平均為102.00 min,較對照組 (平均 34.00 min)要長,兩者比較差異有統計學意義 (P＜0.05)。兩組住院天數基本相同,雖然對照組檢查費、藥費、床位費均較住院試驗組高,但差異均無統計學意義 (P＞0.05)。對照組住院總費用及治療費較住院試驗組高,差異均有統計學意義 (P＜0.05,見表 2)。

表 2 兩組患者院前時間、住院天數及醫療費用比較Table 2 Thecomparison of pre-hospital time,days in hospital and hospitalization expenses of patients in test group and control group

2.3 醫院的多數科室在患者出院轉回社區的轉診單填寫了用藥類別及用量,需要定期到醫院專科門診復診的時間。兩個高干病房由于入住患者為高干及高級技術人員,附有單獨的出院手冊,詳細記錄了住院期間的各種主要檢查、化驗結果,診治經過,出院后藥物使用方法及注意事項。

2.4 社區轉醫院專家門診,預計轉診 50人次,實際完成 45人次。其中 11人轉診心內科,9人轉往內分泌科,7人轉往神經內科;高干門診、普外科及耳科各 3人;腎內科及骨科各 2人,其他科室 5人。

2.5 社區轉醫院大型儀器設備檢查的 100人次中,B超 (彩超)48人次,CT檢查 22人次,核磁檢查 16人次,Holter共 9人,X線 4人,胃鏡 1人。

2.6 對社區轉診醫院的住院患者進行的滿意度調查,共回收調查問卷 142份,占 94.67%,其中 136人 (占 95.77%)對社區門診及社區醫生感到非常滿意,6人 (4.23%)表示基本滿意。對照組回收調查問卷 150份,非常滿意者 146份 (占97.33%),基本滿意 4份 (占2.67%)。兩組比較差異無統計學意義 (χ2=0.536,P=0.464)。

3 討論

雙向轉診在國內根據醫療體制的不同主要分為兩大類,一類是醫院及其下屬社區衛生服務機構之間轉診;另一類是醫院與社區衛生服務機構不是隸屬關系,醫院與社區衛生服務機構間通過簽訂雙向轉診協議實現雙向轉診。由于三級、二級醫院本身較少,其中兼有社區醫療機構的更少,大多數社區衛生服務中心和/或社區衛生服務站均是獨立的機構,因此后一類轉診是我國現存的主要轉診方式[2]。

本研究結果顯示,由社區轉往醫院的住院患者中,心腦血管疾病者約占 60%,與社區居民老齡化相一致,其中心血管疾病患者兩倍于腦血管疾病患者,這與急性腦血管疾病患者通常直接去醫院就診、老年人對心血管疾病癥狀的敏感性較低而到社區首診等有關。另外,社區開展的慢性非傳染性疾病的系統管理,常常能夠及時發現患者病情變化而將其收住院治療。此時院前時間越短,越有利于后續的治療,甚至與挽救患者的生命密切相關。本研究中,約 23%的患者在醫生轉診 60 min內即可入院。而轉診住院組平均院前時間約是對照組的 3倍,與其他文獻的報道不同[3]。這可能由于統計上的差異,在實際工作中,除急診外,患者到醫院就診要經歷掛號、分診,再等候就診,而社區就診的等候時間通常要大大短于醫院。為了統計時間的方便和精確,從醫生開具住院證的時間為起始時間計算,患者在這之前的等候時間由于較為模糊不便統計,醫院就診實際上并不比社區就診所需要的時間短。此外,由于到醫院住院的心腦血管疾病大多通過急診入院,也是造成對照組院前時間大大短于試驗組的主要原因。兩組住院患者的住院天數基本相同,而社區轉診患者的醫療總費用要少于對照組,這與劉民等[4]的報道相同;與其不同的是,在費用組成中,對照組的檢查費、藥費、治療費和床位費均較社區轉診組高,只有治療費差異有統計學意義。而 4項費用累加的總費用,對照組比社區轉診組高約 35%。

值得注意的是,現行醫療保險政策對醫院、社區用藥的限制影響了出院患者在社區繼續治療,一些在醫院的常規用藥如介入治療后抗凝藥氯吡格雷常需服用 12～18個月,多數調脂藥及治療高血壓的 α-受體阻滯劑均不能在社區使用,使下轉社區的患者只能回到醫院復診。

本研究中社區轉醫院專家門診的患者中,心內科、神經內科及內分泌科占 50%以上,其他科室較為分散,但未能完成預計病例數。轉往醫院進行大型儀器設備檢查的患者中,彩超、CT、核磁檢查占近 90%,這與近年社區居民心腦血管疾病患病率逐年上升密切相關。社區機構受各方面條件的限制無法進行這類檢查,而很多檢查在醫院需要提前預約,通過社區醫生與相關科室聯系,減少了患者為了一項檢查而多次往返醫院所需的時間。三級醫院儀器設備更新較快,新技術的廣泛應用不斷拉大社區機構和大醫院的差距。通過雙向轉診有效地彌補了社區醫生技術和設備不足的缺陷。

目前我國社區醫療機構仍存在醫護人員學歷層次低等問題,文獻報道本科以上學歷的醫生少,是造成社區居民對社區醫療不信任的原因之一[5]。而三級醫院舉辦的社區衛生服務機構總體滿意度高于一、二級醫院舉辦的社區衛生服務機構[6-9]。本研究中,醫院對照組與社區轉診患者的滿意度間無明顯差異,這可能與參與本研究的社區醫生學歷職稱均較高,均有在三級醫院的工作經歷,以及專家在社區出診一般疾病能夠在社區獨立完成診治有關。

在三級醫院及下屬的社區衛生服務機構之間實現雙向轉診,具有如下優勢:因為是一個實體,經濟利益沖突較少,轉診渠道暢通;醫院與社區之間存在工作人員之間的流動,在社區的醫生都有在三級醫院長期工作的經歷,技術力量較強;醫院可為社區轉診提供入院綠色通道,患者可快速進入病房;受社區條件限制,社區機構不可能擁有大型儀器設備,通過社區醫生轉診方便患者進行輔助檢查,可縮短候診時間。但這種便利的方式對于非隸屬關系的醫院與社區醫療機構來說,還存在一些問題,有待于進一步探討。

1 李世云,李勤.我國社區首診和雙向轉診研究的文獻分析 [J].中國全科醫學,2008,11(10):1738-1740.

2 李萍,李勍.上海市浦東新區雙向轉診制度存在的問題及對策[J].中國全科醫學,2008,11(6):1022.

3 李菁,杜雪平,錢寧,等.城市社區四種慢性病應用雙向轉診臨床路徑的院前時間評價 [J].中國全科醫學,2005,8(4):297-298.

4 劉民,曹紅霞,梁萬年,等 .城市社區 2型糖尿病雙向轉診路徑應用的評價研究 [J].中國全科醫學,2005,8(5):347-349.

5 李肖肖,杜雪平.我國雙向轉診制度運行中存在的問題和對策[J].中國全科醫學,2008,11(10):1731.

6 沈筱玲,王秋琳.湖州市區依托三級醫院舉辦社區衛生服務的探討 [J].浙江預防醫學,2007,19(10):57-59.

7 陳航,侯生才,王舞,等.三級醫院在推進社區衛生服務中的作用和模式 [J].中國醫院,2008,12(3):69-72.

8 汪志宏,王云霞,王芳,等 .不同舉辦主體的社區衛生服務機構滿意度分析 [J].中國全科醫學,2009,12(1):75.

9 陳潔,杜雪平,席修明.不同級別醫院開展社區衛生服務的居民滿意度分析 [J].中國全科醫學,2009,12(8):1443.