涂陽肺結核病人家庭接觸者發病的研究

林定文,蘭 江,黎國形

家庭是一個成員朝夕相處、密切接觸的小集團,家庭成員感染發病是結核病集團感染的結果。為了解南寧市涂陽結核病人家庭接觸者結核桿菌感染情況及家庭發病的聚集性強度,評估家庭接觸者檢查的效果和效益,于 2006年對 2003—2004年門診確診的 1 124例涂陽肺結核病人的家庭接觸成員進行了結核病檢查,現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 南寧市第四醫院是南寧市結核病專科醫院,也是本市結核病世界銀行貸款/英國贈款中國結核病控制項目(衛十項目)執行單位。2003—2004年間到該院結核門診就醫并確診的本市涂陽肺結核病人共 1 124例,將與其共同食住超過一年的家庭成員均納入檢查范圍,作為本研究的對象。

1.2 方法 (1)10歲以下兒童進行結核菌素純蛋白衍化物 (PPD)試驗,PPD試驗強陽性者攝胸部 X線正、側位片。(2)≥10歲者均先進行胸部 X線透視,胸透異常者再攝胸部后前位 X線片和痰涂片檢查 (即時痰、夜間痰、晨痰各 3份痰標本)。

1.3 PPD試驗結果判斷標準 硬結平均直徑 ＜5 mm為陰性,5～19 mm為陽性,≥20 mm或有水泡、雙圈、壞死、淋巴管炎之一者均為強陽性。

1.4 統計學方法 樣本率的比較采用 χ2檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本概況 1 124例涂陽肺結核病人分布在 1 088戶家庭中,與其密切接觸者共 4 271人,其中接受檢查者 3 941人(男 2 348人,女 1 593人),受檢率為92.3%。受檢者年齡為 1～90歲,其中 ＜10歲者 170例,男 97例,女 73例;≥10歲者 3 771例,男 2 251例,女 1 520例。

2.2 家庭接觸者肺結核病患病情況3 941例受檢者中檢出結核病者 72例,家庭接觸者肺結核病患病率為 1.83%。上下代、隔代及其他人員的總患病率為1.46%(41/2 816),與同代 (夫妻)患病率比較差異有統計學意義 (χ2=6.83,P＜0.05,見表 1)。

2.3 PPD試驗情況 170例 10歲以下兒童均有卡介苗接種史,對其進行 PPD試驗,呈陽性反應者 127例,陽性率為74.7%;呈強陽性反應者 8例,強陽性率為 4.7%(見表 2)。強陽性者經胸部正側位 X線片檢查,結果示肺門淋巴結腫大 5例 (診斷為兒童肺門淋巴結核)。

2.4 胸部 X線透視結果 ≥10歲涂陽肺結核病人家庭接觸者 3 771例,進行胸部X線透視,異常者 118例,異常率為3.13%。男、女受檢者胸透異常率間差異有統計學意義 (χ2=5.74,P＜0.05,見表3)。

表 1 與患者密切接觸者肺結核病患病情況Table 1 Prevalence of tuberculosis in close contacts

表 2 170例兒童 PPD試驗情況 〔n(%)〕Table 2 Resultof PPD test for 170 children

2.5 胸部 X線片檢查情況 118例胸部X線透視異常者均攝 X線片檢查,其中67例診斷為肺結核病,檢出率為 56.8%。男、女檢出率分別為 50.6%(42/83)和71.4%(25/35),男女肺結核病檢出率間差異有統計學意義 (χ2=4.35,P＜0.05,見表 4)。

2.6 痰涂片檢查結果 對 118例胸部 X線透視異常者進行痰涂片檢查,其中涂陽者 30例,家庭接觸者涂陽率為 0.76%(30/3 941)。30例涂陽者全部在經胸片診斷的 67例肺結核病人中,67例肺結核病人痰涂片檢查結果見表5。

2.7 不同年齡組的家庭接觸者肺結核病患病情況 不同年齡組肺結核病患病率間差異無統計學意義 (χ2=1.48,P＞0.05,見表 6)。

表 3 ≥10歲涂陽肺結核病人家庭接觸者胸透結果Table 3 Findings of chest fluoroscopy in over 10 years old family contacts of smear-positive tuberculosis

表 4 胸部 X線透視異常者胸片檢查結果Table 4 Finding of chest X-ray for contactswith abnormal chest fluoroscopy

表 5 67例肺結核病人的痰檢結果Table 5 Result of sputum test and categories in 67 cases of tuberculosis

表 6 不同年齡組的家庭接觸者肺結核病患病情況Table 6 Prevalence of tuberculosis in different age groups

3 討論

3.1 對涂陽肺結核病人家庭接觸者發病的研究可以考量結核病控制措施的成效。傳染參數代表 1個傳染源平均1年傳染幾名健康人。在病例發現和治療管理差的國家,一名傳染源可能平均傳染 20人以上[1],何廣學等[2]根據我國 2000年結核病流行病學抽樣調查結果推算結核病傳染參數為 11,而在現代結核病控制措施實施地區為 6[3]。涂陽肺結核病人只有 2%成為集團感染的傳染源[4]。根據英國醫學研究委員會研究,感染者中 54%在感染后 1年內發病,80%在感染后 2年內發病[1]。南寧市 1990年開始對傳染性肺結核病人采取以全程管理或全程督導化療為主的現代結核病控制措施 (DOTS),按傳染參數 6估算,1 124例涂陽結核病人1年左右感染了 132名健康家庭成員,1～2年內發病人數為 71～106人。本次調查發現 72名結核病人,與之吻合。1991—1995年由結核年感染率推算出南寧市結核病傳染參數為 6.9[5],10年過后略有下降。兩者充分論證南寧市 2002年實施衛十結核病控制項目、執行 DOTS策略以來,對控制結核病傳染源,減少結核桿菌傳播以及保護健康人群十分有效。

3.2 家庭接觸者檢查是發現肺結核病病人的重要途徑。發生集團感染后,不能在發現傳染源之后立即進行 X線檢查,應在半年或 1年時進行[4]。本次檢查在家庭成員傳染源發生后 1～2年進行,符合結核病發生、發展過程。家庭接觸者肺結核患病率為 1.83%,涂陽率為 0.76%。南寧市 2000年結核病流行病學調查結果顯示結核病患病率為 647.5/10萬,涂陽率為 92.5/10萬[6],家庭成員的患病率、涂陽率是整個社會人群的 2.8倍和 8.2倍。在接近傳染源情況下,直接吸入咳嗽時飛沫引起感染是最常見的,涂陽病人的家屬受到結核桿菌感染的頻率最高[4],傳染源對家庭成員的危害遠大于社會人群。重視對涂陽病人家庭接觸者結核病的檢查,既是溯源或及早發現新病人的重要方法,也是 “關口前移”防范和遏制結核菌向社會廣泛傳播的舉措。2003年我院開展健康體檢,肺結核病的檢出率為0.33%[7],肺結核病人家庭接觸者肺結核的檢出率是其 5.3倍,效果和效益顯著。同年本院門診肺結核病人檢出率為54.1%,病人涂陽率為 47.4%[7]。肺結核病人主動就診是南寧市病人發現的主要方式[8],除這一被動發現方式外,家庭接觸者檢查和健康體檢兩種主動發現方式以前者為好。男性胸透異常率高于女性,而女性肺結核病患病率高于男性,表明男性較女性更易患肺部疾病,但女性更易患肺結核病,有別于全國流行病學調查男性患病率高于女性的狀況[9]。前者可能與男性吸煙多于女性有關,后者可能與家庭內女性持家時間長而男性外出機會多,兩者與傳染源接觸時間不一,從而受感染、發病機會不同有關。夫妻間相互傳染而患病的概率顯著大于其他家庭接觸者。各年齡段結核病患病率無差異,提示應對家庭成員進行全員體檢。

3.3 積極治療傳染源和接種卡介苗對兒童免受感染和發病十分重要[10]。已治療病例的家庭接觸兒童的 PPD試驗強陽性率明顯低于未治療病例的家庭接觸兒童,前者為 6.3%,后者為 12.9%[11],本觀察結果顯示南寧市 PPD試驗強陽性率為4.7%,表明傳染病例得到了及時的治療,對家庭接觸兒童免受感染作用突出。卡介苗對預防結核性腦膜炎和粟粒性肺結核等重癥結核病的免疫保護力十分顯著和無可置疑[9],但卡介苗的保護力最多為 80%,余下20%一旦遇有濃厚傳染源仍有可能發病,即使接種過卡介苗且 PPD試驗陽性者頻繁地密切接觸同樣可受到結核桿菌感染[4]。本組無一例兒童發生結核性腦膜炎或粟粒性肺結核,但有 5例接種過卡介苗的兒童患上肺門淋巴結結核,這 5例患兒父親均為涂陽 (++)者,印證了上述論斷。接種卡介苗者受到自然感染時不易發生肺門淋巴結腫大[4],但本觀察結果顯示卡介苗接種兒童感染后肺門淋巴結結核發生率高達 62.5%,這表明,家庭內頻繁密切接觸濃厚傳染源者應例外。

1 肖和平,張晨曦,黃建生,譯 .結核病流行病學 [M].2版 .成都:四川科學技術出版社,1994:57-61.

2 何廣學,王林,杜昕,等 .結核病感染危險和傳染參數的估算與分析 [J].中國公共衛生,2003,19(7):867-868.

3 何廣學 .現代結核病控制措施下結核病傳染參數的研究 [J].中國防癆雜志,2002,24(6):340-342.

4 謝惠安,陽國太,林善梓,等 .現代結核病學 [M].北京:人民衛生出版社,2000:710-719.

5 林定文 .非督導化療下結核病傳染參數的研究 [J].廣西預防醫學,2004,10(5):306-307.

6 林定文 .從南寧市歷次結核病流行病學調查看結核病流行狀況 [J].廣西預防醫學,2002,8(4):212-213.

7 黎國形,湯卓,林定文,等 .從南寧市衛十項目運行 1年探討南寧市結核病控制模式 [J].廣西預防醫學,2004,10(4):237-238.

8 林定文,黎國形 .結核病控制項目 (衛十項目)對南寧市肺結核病的影響 [J].廣西醫學,2005,27(4):532-534.

9 全國結核病流行病學抽樣調查技術指導組.第四次全國結核病流行病學抽樣調查報告[J].中華結核和呼吸雜志,2002,25(1):4.

10 李寧樂,汪天林 .小兒肺結核 56例臨床分析 [J].中國全科醫學,2008,11(9):1587.

11 王隴德 .結核病防治 [M].北京:中國協和醫科大學出版社,2004:50-455.