68例蛛網膜下腔出血的臨床研究

劉玉芝 邱新文

410300 湖南省瀏陽市人民醫院老干科 (劉玉芝 邱新文)

蛛網膜下腔出血是神經科最常見的急癥之一，是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接流入蛛網膜下腔，又稱原發性或自發性蛛網膜下腔出血。當血管破裂血液流入腦蛛網膜下腔后，顱腔內容物增加，壓力增高，并繼發腦血管痙攣[1]。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取我院2008年1月～2010年1月就診的68例蛛網膜下腔出血患者，男45例，女23例。年齡42～72歲，平均52.8歲。

1.2 臨床表現 頭痛、嘔吐10例(14.71%)，意識障礙15例(22.06%)，頸背部疼痛5例(7.35%)，肢體抽搐(癲癇發作) 8例(11.76%)，偏癱3例(4.41%)，失語7例(10.29%)，頭痛伴發熱10例(14.71%)，動眼神經麻痹10例(14.71%)。

1.3 診斷與鑒別診斷

1.3.1 診斷 突然發生的劇烈頭痛、惡心、嘔吐和腦膜刺激征陽性的患者，無局灶性神經缺損體征，伴或不伴有意識障礙，可伴一過性意識障礙，可診斷本病；CT檢查顯示蛛網膜下腔及腦池、腦室積血，腦脊液病原體檢查均勻血性，顱內壓增高，眼底發現玻璃體膜下出血等支持臨床確診，腦血管造影檢查可確定病因診斷[2]。

1.3.2 鑒別診斷 蛛網膜下腔出血需與以下疾病鑒別：腦出血，原發性腦室出血、小腦出血、尾狀核頭出血等因無明顯肢體癱瘓，易與蛛網膜下腔出血混淆，頭顱CT和腦血管造影檢查可以鑒別；顱內感染，各種類型的腦膜炎如結核性、真菌性、細菌性和病毒性腦膜炎等，雖有頭痛、嘔吐和腦膜刺激征，但常先有發熱、腦脊液性狀提示感染，CSF性狀提示感染而非出血可以鑒別；瘤卒中或顱內轉移瘤，依靠詳細病史，腦脊液和CT掃描可以區別。對于老年患者起病以精神癥狀為主，起病較緩慢，頭痛、頸強等腦膜刺激征不明顯，或表現意識障礙和腦實質損害癥狀較重，容易漏診或誤診，應注意詢問病史及體格檢查，并行頭顱CT或CSF檢查以明確診斷[3]。

1.4 治療方法

1.4.1 一般治療 應住院治療及監護，絕對臥床4～6周，頭部稍抬高，保持病房安靜、舒適和暗光，避免患者情緒激動、用力排便或劇烈咳嗽，予以鎮靜，止痛藥物如強痛定、安定、魯米那等，可用緩瀉劑和便軟化劑保持大便通暢，降壓，保持血壓穩定在正常或起病前水平，緩解患者頭痛及緊張、激動情緒，發病后數小時內應進行心電監護，監測生命體征。長時間昏迷的患者，留置導尿管，注意營養支持，防止并發癥[4]。

1.4.2 降顱壓治療 蛛網膜下腔出血可引起腦水腫及顱內壓升高，嚴重者出現腦疝，應積極進行脫水降顱壓治療，根據病情單用或聯合使用，可用20%甘露醇、速尿(呋塞米)、20%人體白蛋白等藥物脫水效果不佳并有腦疝可能時，可行顳下減壓術和腦室引流，以挽救患者生命。

1.4.3 預防再出血 用抗纖維蛋白溶解藥抑制纖維蛋白溶解酶原形成，推遲血塊溶解，防止再出血的發生。常用藥物是6-氨基己酸、止血芳酸、止血環酸，還可用立止血(reptilase)、止血敏、安絡血、凝血酸、凝血質和維生素K1等。對出凝血障礙的蛛網膜下腔出血患者有臨床價值。

1.4.4 防治遲發性血管痙攣 遲發性腦血管痙攣是動脈瘤性蛛網膜下腔出血的主要死亡和致殘原因之一，機制不明，可能與蛛網膜下腔出血后腦血管周圍炎癥反應有關。常規應給予尼莫地平，以減少血管痙攣和腦梗死的危險性，宜盡早使用。口服，或鼻飼，每日6次，每隔4小時服用一次，每次60mg，如血壓降得不是過低，可持續用到21d左右。其副作用有：面紅、頭痛和惡心[5]。

1.4.5 腦脊液置換療法 腰椎穿刺放腦脊液，每次緩慢放出10～20mL，并緩慢注入人工腦脊液，每周2次，可降低顱內壓，減輕頭痛，放出血液及分解產物，降低遲發性血管痙攣、正常顱壓腦積水發生率，應注意誘發腦疝，顱內感染和再出血風險，嚴格掌握適應證。

1.5 統計學分析 應用SPSS統計軟件處理，計量資料以均數±標準差表示，同期組間比較采用t檢驗，P＜0.05表示有統計學意義。

2 結果

(1)本組病例就診后24h內即明確診斷者50例(73.53%)，就診后2～4d內明確診斷者18例(26.47%)。見表1。

68例蛛網膜下腔出血患者中，明顯好轉35例，有一定好轉21例，無效12例，有效率82.35%。SAH起病狀態不一，病因多為顱內動脈瘤，臨床表現多樣，DSA檢查能直接明確病因，選擇合理、恰當治療方案。

(2)并發癥 合并有腦內血腫2例(2.90%)，腦疝1例(1.45%);梗阻性腦積水3例(4.35%)，腦血管痙攣致缺血性卒中1例(1.45%)，再次蛛網膜下腔出血4例(5.80%)；肺部感染2例(2.90%)，泌尿系統感染1例(1.45%)，皮膚感染1例(1.45%)，附睪炎1例(1.45%);癲癇發作1例(1.45%)，差異具有統計學意義(P＜0.01)。

3 討論

蛛網膜下腔出血病因病理病機：凡能引起腦出血的病因也能引起本病，但以顱內動脈瘤、動靜脈畸形、高血壓動脈硬化癥、腦底異常血管網(moya-moya病)和血液病等為最常見。多在情緒激動或過度用力時發病。動脈瘤好發于腦底動脈環的大動脈分支處，以該環的前半部較多見。動靜脈畸形多位于大腦半球大腦中動脈分布區。當血管破裂血流入腦蛛網膜下腔后，顱腔內容物增加，壓力增高，并繼發腦血管痙攣。后者系因出血后血凝塊和圍繞血管壁的纖維索之牽引(機械因素)，血管壁平滑肌細胞間形成的神經肌肉接頭產生廣泛缺血性損害和水腫。另外大量積血或凝血塊沉積于顱底，部分凝集的紅細胞還可堵塞蛛網膜絨毛間的小溝，使腦脊液的回吸收被阻，因而可發生急性交通性腦積水，使顱內壓急驟升高，進一步減少腦血流量，加重腦水腫，甚至導致腦疝形成。以上均可使患者病情穩定好轉后，再次出現意識障礙或出現局限性神經癥狀。

表1 患者治療結果(例)

蛛網膜下腔出血大多起病急，發病突然，病情往往比較危重，多有明顯的誘因，蛛網膜下腔出血治療原則是控制繼續出血、防治遲發性腦血管痙攣、去除病因和防止復發。蛛網膜下腔出血有很大的不確定性，有經常頭痛、高血壓等癥狀，應及時就醫，盡早做相關的影像學檢查，做到防患于未然；蛛網膜下腔出血的預后與病因、年齡、動脈瘤部位、瘤體大小、出血量、血壓升高和波動、有無并發癥、治療及時與否、手術時機選擇等有關。如年齡大于45歲、發病即昏迷、收縮壓高、出血量大、動脈瘤大、動脈瘤位于大腦前動脈和椎基底動脈處、伴發再出血和腦血管痙攣等預后較差。患者要保持良好的生活方式，保持愉快的精神狀態，定期到醫院復診。

[1] Linn FH,Rinkel GJ,Algra A,et al.Incidence of subarachnoid hemorrhage:role of region,year,and rate of computed tomography:a metaanalysis[J].Stroke,1996,27(4):625-629.

[2] van Gijn J,Rinkel GJ.Subarachnoid hemorrhage:diagnosis,causes and management[J].Brain,2001,124(Pt 2):249-278.

[3] Velthuis BK,Rinkel GJ,Ramos LM,et al.Subarachnoid hemorrhage:Aneurysm detection and preoperative evaluation with CT angiography[J].Radiology,1998,208(2):423-430.

[4] 張存志,陳啟俊.丹參治療蛛網膜下腔出血24例臨床分析[J].河北中醫,2008,(1):6-7.

[5] 嚴慶惠.蛛網膜下腔出血后的腦缺血和腦型CPK-BB[J].國際神經病學神經外科學雜志,2003,(5),:145-147.