扁平足的外科治療

徐步靖 李桓毅*

解放軍第359醫(yī)院（212001）

扁平足是一種常見的足部畸形。其主要的臨床表現(xiàn)為前足外展，后足外翻，足弓降低或消失，足部骨骼之間的正常作用和排列丟失[1]。過去扁平足多采取保守治療，隨著人們的生活質(zhì)量及重視程度的提高，扁平足的手術(shù)需求越來越高。

1 足弓的解剖

是由跗骨與跖骨借韌帶、關(guān)節(jié)及輔助結(jié)構(gòu)連結(jié)而成的穹隆結(jié)構(gòu)。內(nèi)側(cè)縱弓由跟骨、距骨、舟骨、3塊楔骨和前3個(gè)跖骨構(gòu)成，外側(cè)縱弓由跟骨、骰骨和第4、5 跖骨構(gòu)成，內(nèi)側(cè)足弓較外側(cè)足弓高且更富于彈性；第1橫弓由5個(gè)跖骨基底、骰骨和3 塊楔骨構(gòu)成，位于前足和中足之間，在跖跗關(guān)節(jié)水平，第2 弓由5個(gè)近節(jié)趾骨基底和5個(gè)跖骨頭構(gòu)成，與前足對(duì)應(yīng)，在跖趾關(guān)節(jié)水平。正常足弓具有柔性，以便在足著地時(shí)適應(yīng)不同的路面，又具有堅(jiān)韌性，以便在足離開地面時(shí)具有一定的彈推力，它可使載荷由弓頂分散到前足及后足，并有減輕震蕩等作用[2]。

2 扁平足的分類

扁平足可根據(jù)其形成特點(diǎn)分為可塑性（flexibility）扁平足和僵硬性（rigidity）扁平足[3]。可塑性扁平足是指在站立時(shí)，體質(zhì)量的負(fù)荷使足弓塌陷或消失，而當(dāng)沒有體質(zhì)量負(fù)荷時(shí)足弓正常。僵硬性扁平足則不管是負(fù)重還是不負(fù)重時(shí)，其足弓都存在塌陷或消失的現(xiàn)象，這種類型的扁平足主要是由于形成足弓的跖骨、舟骨、楔骨及它們之間的相互位置異常所致。此外根據(jù)不同的分類標(biāo)準(zhǔn)還可以分為病理性扁平足和生理性扁平足[4]，癥狀性扁平足和無癥狀性扁平足[5]，先天性扁平足和后天性扁平足。

3 放射學(xué)判定

放射學(xué)判定標(biāo)準(zhǔn)主要是基于4種角度的測(cè)量結(jié)果。負(fù)重下側(cè)面觀的距骨——第一跖骨角（T1MT），側(cè)面的距骨水平角（T-H），跟骨螺距角（cp）（圖1）。根據(jù)Mosca的統(tǒng)計(jì)，各角度的正常值為：T1MT平均為5°(2 SD；range，- 7°～20°)，T-H正常平均值為27°(2 SD；range，15°～37°)，cp正常平均值為25°(2 SD；range，15°～30°)。第4個(gè)角度是前后位下的距骨——第一跖骨角，用來顯示距骨脫位的程度。正常情況下距骨與第一跖骨軸線是一致的[6]。

4 扁平足的手術(shù)治療

4.1 趾長(zhǎng)屈肌腱（FDL）轉(zhuǎn)移術(shù)

趾長(zhǎng)屈肌腱（FDL）轉(zhuǎn)移術(shù)是將FDL 固定于舟骨或內(nèi)側(cè)楔骨上，其依據(jù)主要是：①可替代加強(qiáng)脛后肌腱的作用，恢復(fù)足弓的動(dòng)力穩(wěn)定性；②恢復(fù)軟組織平衡[2]。手術(shù)方法為[7]：是在趾長(zhǎng)屈肌鍵分叉前跨過拇長(zhǎng)屈肌鍵與之交叉處將其離斷，遠(yuǎn)端縫合拇長(zhǎng)屈肌鍵之上。近端經(jīng)骨隧道附麗于舟骨結(jié)節(jié)之上或直接與舟骨周圍的軟組織縫合。術(shù)后需石膏固定8～10周。FDL手術(shù)的最主要的缺點(diǎn)是沒有獲得解剖結(jié)構(gòu)上的支持。該種轉(zhuǎn)移手術(shù)雖不能直接矯正扁平足畸形，但是卻可以減輕患者的疼痛并增強(qiáng)足內(nèi)翻的肌力。

4.2 跟骨內(nèi)移截骨術(shù)

Koutsogiannis首次將跟骨內(nèi)移截骨用于治療后足外翻畸形。它是將跟骨后1/3橫斷截骨，截骨處于腓骨肌腱后約1cm，截骨平面與足底呈45°角并與跟骨垂直[7]，將截下的跟骨結(jié)節(jié)部?jī)?nèi)移1～1.5 cm，并可根據(jù)矯形的需要進(jìn)行額面得旋轉(zhuǎn)，用松質(zhì)骨螺釘垂直于截骨線固定[8]。術(shù)后需行石膏固定。這個(gè)手術(shù)增加了后方肌群的旋后動(dòng)作，導(dǎo)致了后足的內(nèi)翻。此外，由于地面對(duì)于踝關(guān)節(jié)的反作用力，內(nèi)移的跟骨產(chǎn)生一個(gè)使后足旋后的力矩。當(dāng)后足旋后，則內(nèi)側(cè)縱弓得到維持，避免了中足塌陷。體外實(shí)驗(yàn)研究表明只要將跟骨結(jié)節(jié)向內(nèi)移動(dòng)1cm，既可明顯減輕彈簧韌帶和內(nèi)側(cè)韌帶的勞損，又可將踝關(guān)節(jié)的壓力中心向內(nèi)側(cè)移動(dòng)1.58cm[7]。Catanzariti等[8]對(duì)24例患者術(shù)后隨訪證實(shí)該手術(shù)方法可以明顯改善后足外翻畸形、距舟關(guān)節(jié)覆蓋、改善距骨——第一跖骨角。該種手術(shù)最主要的術(shù)后并發(fā)癥是腓腸神經(jīng)炎，跟腱斷裂等， Catanzariti認(rèn)為其產(chǎn)生的原因與手術(shù)入路的選擇與手術(shù)技巧有關(guān)。

4.3 關(guān)節(jié)融合術(shù)

單關(guān)節(jié)固定包括距下、距舟、跟骰關(guān)節(jié)融合等，雙關(guān)節(jié)（跟骰 +距舟）固定、三關(guān)節(jié)融合等，它們可糾正距舟和距下關(guān)節(jié)半脫位、后足外翻等畸形，使后足在一個(gè)相對(duì)合適的位置上融合。但是融合手術(shù)不可避免會(huì)導(dǎo)致中后足活動(dòng)功能的喪失。Astion等[9]認(rèn)為，距舟關(guān)節(jié)融合會(huì)導(dǎo)致距下關(guān)節(jié)活動(dòng)減少8%。距下關(guān)節(jié)融合會(huì)導(dǎo)致距舟關(guān)節(jié)活動(dòng)減少74%。此外，還有證據(jù)證明年輕時(shí)候做的三關(guān)節(jié)融合手術(shù)，以后會(huì)繼發(fā)嚴(yán)重的踝和中足的關(guān)節(jié)炎。

4.4 Giannin手術(shù)

Giannin創(chuàng)建了一種用于治療扁平足的手術(shù)技術(shù)。該種手術(shù)主要適用于兒童，推薦年齡為12歲[10]。此技術(shù)是在跗骨竇處作切口，將植入裝置經(jīng)由距跟韌帶前后束間置入跗骨竇，并由螺絲刀調(diào)節(jié)撐開大小以調(diào)整跟骨的位置[11]，術(shù)后需負(fù)重下短腿石膏固定20d，但可在疼痛減輕后帶石膏下地行走。Zatti等[11]通過對(duì)25例40足的隨訪研究，這種手術(shù)方式可以明顯的改善臨床癥狀，改善X片上的測(cè)量角度（側(cè)位下距骨—第一跖骨角，正位下跟骨—距骨角），中期療效令人滿意。并且其最大的特點(diǎn)是在取出內(nèi)植物后對(duì)距下關(guān)節(jié)活動(dòng)無任何影響。

4.5 止動(dòng)螺絲釘（stop crew）手術(shù)

Castaman也報(bào)道了一種專用于兒童的手術(shù)技術(shù)。該技術(shù)是將一枚改良過的松質(zhì)骨螺絲釘由遠(yuǎn)至近的鉆入距骨外側(cè)突，其特點(diǎn)是接近圓錐形的部分是突出于距骨外的，通過調(diào)節(jié)進(jìn)入距骨內(nèi)螺絲釘來調(diào)節(jié)校正程度，并限制跟骨過度外翻。術(shù)后早期需行軟固定，可在疼痛減輕后下地行走[11]。Jerosch等[12]報(bào)道了另一種改變后的止動(dòng)螺絲釘技術(shù)，方法是患足內(nèi)翻位下在X線引導(dǎo)下，于跗骨竇處由上而下向跟骨穿一枚克氏針，順釘?shù)罃U(kuò)孔后擰入6.5mm松質(zhì)骨螺絲釘。螺絲釘釘尾可以從側(cè)面影響距下關(guān)節(jié)活動(dòng)，防止跟骨外翻。Jerosch等[12]通過21例患者手術(shù)前后評(píng)估，跟距關(guān)節(jié)角由術(shù)前的162°± 8.9°改善到術(shù)后174°± 5.8°，并且沒有發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。

4.6 外側(cè)柱延長(zhǎng)+跗骨間融合+脛前肌轉(zhuǎn)移

El-Tayeby[6]報(bào)道了一種聯(lián)合手術(shù)可用于治療嚴(yán)重的可塑性扁平足。手術(shù)方法是暴露跟骰關(guān)節(jié)，于跟骨內(nèi)側(cè)面接近跟骰關(guān)節(jié)處作縱形截骨，將厚1～1.5cm的髂骨塊植入其中，打壓堅(jiān)實(shí)，必要時(shí)也可用鋼絲進(jìn)一步固定，此時(shí)前足內(nèi)收，跟內(nèi)翻。將距舟和舟楔關(guān)節(jié)部足底韌帶作組織瓣掀開，于第一舟楔關(guān)節(jié)處作楔形截骨，用鋼絲將關(guān)節(jié)處捆扎融合，此時(shí)前足跖屈、旋前，內(nèi)側(cè)弓恢復(fù)。保持脛前肌正常走行，將足背伸10°～15°，將肌腱遠(yuǎn)端經(jīng)由足底轉(zhuǎn)移到第一舟楔關(guān)節(jié)融合處，將肌腱縫合于該處軟組織或附麗于距骨。再將組織瓣覆蓋縫合。手術(shù)后需石膏固定8周。在此手術(shù)中脛前肌的作用是用來懸吊距骨頭，維持內(nèi)側(cè)弓穩(wěn)定。El-Tayeby等[6]對(duì)11例19足隨訪8～42個(gè)月的觀察證實(shí)，該手術(shù)方法可以有效地改善足部外形，重建內(nèi)側(cè)弓，糾正跟骨位置。

對(duì)于僅因縱弓長(zhǎng)度不足引起的畸形，伴有距骨周圍半脫位的病例，F(xiàn)owble等[13]認(rèn)為可以僅使用外側(cè)柱延長(zhǎng)術(shù)治療（lateral column lengthening，LCL）。手術(shù)方式Fowble等推薦在跟骨前突處截骨置入髂骨塊，而不建議作跟骰關(guān)節(jié)植骨融合。該手術(shù)可以同時(shí)提高跖筋膜的張力。

5 小 結(jié)

扁平足手術(shù)治療的原則是糾正足的畸形、恢復(fù)足弓的形態(tài)，以改善足部功能。手術(shù)方式多種多樣，但是實(shí)際臨床應(yīng)用中單一使用一種方式的情況較少，多聯(lián)合使用上述的多種手術(shù)方式，部分患者還需行跟腱的延長(zhǎng)。在對(duì)扁平足的治療中，對(duì)骨科醫(yī)生來說最大的挑戰(zhàn)是怎樣在糾正足部畸形的同時(shí)盡可能的保留后足的運(yùn)動(dòng)功能。根據(jù)目前的報(bào)道看，扁平足術(shù)后遠(yuǎn)期的效果多不滿意（如復(fù)發(fā)或繼發(fā)關(guān)節(jié)炎），故仍需對(duì)扁平足的手術(shù)方法進(jìn)行研究及改進(jìn)，不斷提高扁平足治療的近期和遠(yuǎn)期療效。

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