腮腺良性腫瘤區域性切除術與淺葉切除術的臨床對比分析

楊素花

山東省德州市中醫院口腔科（253013）

腮腺區良性腫瘤是口腔頜面外科較常見的腫瘤，治療方法以手術切除為主，但其手術方式的選擇與臨床并發癥出現有一定的關系。傳統的腮腺切除手術通常需要解剖面神經各分支，將腮腺淺葉或全葉連同腫瘤一并切除，并切斷和結扎腮腺主導管。雖然可以降低腫瘤的復發率，但術后并發癥較多。而腮腺區域性切除術，僅做部分腺體的切除并保留腮腺主導管。一些文獻報道，區域性切除術在保證治愈率的同時可有效地降低手術并發癥。2007年1月至2009年5月，德州市中醫院口腔科對54例腮腺良性腫瘤，隨機采用傳統腮腺淺葉切除術及腮腺區域性切除術各27例，對兩組病例資料進行回顧性對比分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

腮腺良性腫瘤患者54例，男30例，女24例，年齡20～63歲，平均年齡50歲；病程最短的為10d，最長的為3年。其中多形性腺瘤42例，Warthin瘤7例，乳頭狀囊性腺瘤5例。發生在右側腮腺28例，左側腮腺26例。腫瘤直徑最小者1cm×0.8cm，最大者4.5cm×3cm，腫瘤位于耳前區10例，下頜角下區21例，耳垂下區23例。位于腮腺淺葉的49例，位于腮腺深葉的5例。采用傳統腮腺淺葉切除術及腮腺區域性切除術各27例，兩組性別、年齡、腫瘤類型均無顯著性差異，具有可比性。所有病例術前均無面神經損害癥狀，術后均經石蠟病理切片確診。

1.2 手術方法

1.2.1 傳統腮腺淺葉切除手術

采用全麻或局部麻醉，設計切口為典型腮腺手術的“S”型切口，切開皮膚、皮下組織，至腮腺嚼肌筋膜的表面，距表皮切口1cm左右處切開此筋膜，在腮腺咬肌筋膜深面翻起皮瓣，將腮腺淺葉腫瘤與腮腺組織從面神經表面一并切除。位于腮腺深葉者，可逐步輕柔分離各面神經分支后將腮腺深葉及腫瘤一并摘除，將肌瓣向凹陷區轉位并與缺損的周圍固定縫合，放置引流條，最后將面部皮瓣復位，結扎腮腺斷離導管及主導管。結扎腮腺深葉殘端。

1.2.2 腮腺區域性切除術

在全麻或局麻下進行。根據腫瘤所在位置設計腮腺切除的范圍及解剖面神經分支。切口上端或下端可適當比傳統“S”型切口縮短或延長。手術切口也可以為常規“S”，也可以為“Y”型，位于腫瘤耳前區者，切口下至下頜角平面即可;位于腮腺下極者切口上至耳垂平面，下至下頜角下方，以充分暴露腫瘤為原則，沿切口線切開皮膚、皮下組織，在腮腺咬肌筋膜淺層或深層翻瓣，顯露腫瘤所在的腮腺部位，不暴露腮腺導管，如腫瘤位于前緣，從腮腺前緣尋找面神經分支，先尋找下頜緣支，再沿分支逐漸向主干分離，距腫瘤邊緣0.5～1.0cm處鈍性分離，在其淺面將腮腺組織及腫瘤一并切除，保留腮腺主導管，結扎腺體殘端。術后放置引流條引流24～48h，最后將面部皮瓣復位，嚴密縫合嚼肌筋膜層，皮下組織及皮膚，完成手術。創面加壓包扎7～10d。術后抗感染治療。

2 結 果

兩組共54例病例均順利完成手術，均隨訪1～2年。從面部凹陷畸形、暫時性面癱、耳顳神經綜合征、涎瘺的發生率，腺體分泌功能、腫瘤復發等方面進行比較，結果見表1。腮腺區域性切除手術面部凹陷畸形、暫時性面癱、涎瘺的發生率都低于傳統腮腺淺葉切除術的病例；腮腺功能也優于傳統腮腺淺葉切除術的病例；而腫瘤的復發率無明顯差異。

表1 兩種腮腺手術方式術后患者并發癥比較

3 討 論

腮腺良性腫瘤以多形性腺瘤和Warthin瘤最為常見，多發生在腮腺淺葉，手術切除為主要治療方法。其標準術式是傳統的腮腺淺葉切除手術，需要全面解剖面神經主干及分支，把腮腺淺葉及腫瘤一并切除，目的是減少腫瘤的復發。這種手術方式適應范圍較廣，但是組織切除較多，暫時性面癱發生率高。腮腺淺葉切除術不論是從總干還是從周圍支解剖面神經，均需要全程暴露面神經總干及分支，從而增加了面神經損傷的機會。傳統手術面神經周圍支向總干的解剖方法易損傷面神經周圍支，從而引起面癱；術后易發生Frey綜合征、腮腺區凹陷、涎瘺等并發癥，影響面部美觀。采用區域性切除術，保留了腮腺主導管，既切除了腫瘤，又避免切除過多的腮腺組織。在腫瘤與面神經之間的組織間隔掌握安全邊界，能夠保留部分腮腺功能，Leverstein等[1]對腮腺多形性腺瘤進行腮腺區域性切除與腮腺淺葉切除術，并對兩種手術效果進行了比較，發現腮腺區域性切除后腫瘤復發率與腮腺淺葉切除術無顯著性差異，為避免發生術后面神經功能障礙，促進術后暫時性面癱的恢復，以及有效的預防術后各種并發癥的發生。我們對28例患者應用腮腺區域性切除術，在腫瘤附近直接將面神經分支解剖出來，再安全邊界的范圍內將部分腺體及腫瘤切除。避免或減少了面神經損傷，同時也達到了術后美觀的效果，但此術式只適用于一些界限清楚、直徑較小、分布于腮腺淺葉的多形性腺瘤及腮腺下極腫瘤。我們認為既然保留主導管的腮腺區域性切除是安全有效的，就盡量避免傳統的腮腺淺葉切除造成許多患者接受的過度治療。

腮腺良性腺瘤包膜的不完整性和包膜內有瘤細胞浸潤或成中心性生長的容易復發，腫瘤體積的大小和在腮腺中的位置也是復發的因素，腫瘤體積大、位于腮腺深葉的腫瘤，術后復發的機會較多。溫玉明等[2]對25例腮腺多形性腺瘤標本做連續病理切片，研究觀察后認為，包膜外瘤細胞浸潤和瘤芽局限在瘤體包膜之外0.08～0.29mm，所以1cm的范圍是非常安全的。Lizuka等[3]對30例腮腺良性腺瘤在腫瘤外1cm的正常組織范圍采用腮腺區域性切除術，研究結果表明，即達到了切除腫瘤的目的，又預防了腫瘤的復發。我們對27例行腮腺良性腺瘤區域性切除術，同時切除腫瘤周圍0.5～1.0cm的腮腺淺葉部分腺體組織，患者隨訪1～2.5年，無1例復發。所以我們認為，即使位于腮腺淺葉淺面或下極的體積較小的腫瘤，也不應做單純腫瘤切除，必須同時切除腫瘤周圍0.5～1.0cm的腮腺淺葉部分腺體組織，以避免或減少術后復發。

腮腺淺葉切除切斷或損傷了有分泌功能的耳顳神經。耳顳神經綜合征發病率增加，而腮腺區域性切除的范圍相對較小，大大減少了損傷耳顳神經的機會。腮腺區域性切除術，保留了主導管，保留了更多的腺體功能。我們行腮腺區域性切除手術組27例患者的術側腮腺導管口均見涎液排出，說明該術式能較好地保留腮腺功能。傳統腮腺淺葉切除術切除了大部分腺體組織，并結扎了腮腺導管，導致患側殘留的腺體喪失了分泌功能，殘余腺體分泌的涎液無法排出。增加了涎瘺發生的機會，切除的腺體組織多，局部凹陷畸形也明顯。而腮腺區域性切除術，切除腺體組織較少，最大限度地保留了腺體組織，可減少面部術后凹陷畸形的發生。有利于面部形態的恢復，

腮腺區域性切除手術用胸鎖乳突肌瓣覆蓋了手術創面，隔斷了神經再生吻合，不需要完全解剖顯露面神經，減少了面神經的損傷，降低了暫時性面癱的發生率。傳統腮腺淺葉切除手術適應證范圍雖然廣，但缺點和術后并發癥也較多。所以我們認為對邊界清楚、直徑較小的腫瘤采用腮腺區域性切除術效果更好些，總之，腮腺區域性切除術在不增加腫瘤術后復發率的基礎上，手術創傷小、能保護面神經，并發癥少，同時還可以保留腮腺主導管而保存一定的腮腺功能，所以對腫瘤較小、邊界清楚的腮腺良性腫瘤盡量采用區域性切除術治療。對腫瘤較大或邊界不清的腮腺良性腫瘤應采用傳統淺葉切除術。

[1] 李立英,杜傳亮,田超等.改良式腮腺腫瘤切除術[J].口腔頜面外科雜志,2006,16(2): 138-139.

[2] 溫玉明,陳潤良,王昌美.腮腺多形性腺瘤腺體切除范圍的病理依據[J].華西口腔醫學雜志,2003,21(5): 359-360.

[3] 馬大權,俞光巖,郭傳瑸.腮腺腫瘤的外科治療[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2005,12(11):688-689.