乳腺癌和副乳手術肋間臂神經損傷的癥狀分析

何 平,方正宇,韓 燕,鄭紅英

(景德鎮市第一人民醫院甲乳外科,江西景德鎮333000)

乳腺癌術式包括標準根治術、擴大根治術、改良根治術和保乳手術等多種,這些手術在顧及療效的同時,還能夠滿足現代人對外形美觀的需求。然而在施行腋窩淋巴結清掃后,不少患者腋窩、上臂內側及肩胛部出現持續剌痛或灼痛,即肋間臂神經(intercostobrachial nerve,ICBN)綜合征,增加了身心負擔。這種不適感覺,在腋部副乳切除的患者當中也有發生。本研究對Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期乳腺癌和門診副乳切除的術后不適感覺進行分析,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年1月至2009年10月景德鎮市第一人民醫院收治的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期乳腺癌患者共60例,均為女性,按隨機數字表法分為研究組和對照組,每組30例;研究組保留肋間臂神經,對照組不保留肋間臂神經,其中研究組有3例因保留困難或操作不當而切除。實際進入研究組27例,年齡36～65歲,平均52歲;病理分期Ⅰ期 4例,Ⅱa期 12例,Ⅱb期7例,Ⅲa期4例。對照組33例,年齡31～67歲,平均51歲;病理分期Ⅰ期 6例,Ⅱa期 14例,Ⅱb期9例,Ⅲa期4例。另外,選取同期行腋部副乳手術患者30例(腋部副乳組),年齡25～46歲,均為女性,平均33歲。

1.2 手術方法

1.2.1 研究組

術中保留的關鍵是要找到ICBN,沿其走行追蹤。尋找該神經有3條途徑,筆者多采用在肋間臂神經起始部和腋靜脈下途徑尋找。第2胸神經腹支穿出前鋸肌的位置恒定在胸小肌外后與第2肋間隙的交界部位。在行胸小肌后解剖或行levelⅡ腋清掃術時,較易在該處發現其起始部位,再向遠端追蹤。腋靜脈下途徑是于腋靜脈前方切開腋筋膜懸韌帶,剝離脂肪、淋巴組織,顯露胸背神經、血管或胸長神經,剝離脂肪囊后常可觸及橫行的琴弦樣神經,即ICBN。術中ICBN有淋巴結粘連難以分離或被包繞時,予以切除;如遇ICBN分支取舍時,保留其上支或上干。

1.2.2 對照組

淋巴結清掃時,術中除顯露胸長神經和胸背神經并予以保護外,常規切除腋窩和鎖骨下淋巴脂肪組織。

1.2.3 腋部副乳組

捏住副乳,稍提起,在其底部及周圍注入0.2%利多卡因液(含1∶40萬腎上腺素)40～50 mL,順腋窩皺襞作橫切口,分離副乳區域的皮下組織,確定切除范圍,在下方進入副乳后方,肋間臂神經主干在此處深面越過背闊肌上部前緣,于靜脈下方進入上臂,應緊貼副乳后方分離,不可過分切除副乳周圍脂肪組織,以防損傷肋間臂神經主干,尤其是肥胖患者。

1.3 觀察指標

觀察3組術后不適感覺情況,感覺異常(上臂內側及腋窩麻木感、蟻行感、燒灼感)和疼痛。

1.4 統計學方法

數據使用SPSS 15.0統計軟件進行χ2檢驗,以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

研究組和對照組術后不適感覺情況見表1。

隨訪6個月,研究組和對照組均未發現局部復發。研究組感覺異常、上臂內側疼痛者恢復正常,對照組感覺異常者16例,上臂內側疼痛者12例。腋部副乳組有26例感覺異常,3例疼痛,隨訪6個月后感覺異常者恢復,上臂內側疼痛者仍有2例。

表1 各組術后不適感覺情況比較

3 討論

肋間臂神經起源于第2胸神經腹支(第二肋間神經的外側皮支),于胸小肌外緣后內側第2肋間隙穿出肋間肌,然后穿過腋脂墊,跨越背闊肌前緣行向外側,主干與腋靜脈基本平行走行[1],行程中可有其他神經加入;ICBN主要支配上臂內側、腋底及側胸壁,但不同類型間可有差異。ICBN分為5型:缺如型、單干型、單干分支型、雙干型及三干型[2],尋找該神經有3條途徑[3],分別為起始部途徑、腋靜脈下途徑和背闊肌途徑。

以往的乳腺癌手術常常忽略ICBN的作用[4],切除該神經后,可導致腋窩、上臂內側及肩胛部出現持續刺痛或灼痛,即ICBN綜合征,成為術后揮之不去的陰影,早在1989年國外就有報道。副乳為多乳畸形,是胚胎乳房始基未退化所致。副乳松弛、下垂,常明顯影響外觀,且副乳可患正常乳腺疾病,包括乳腺癌,具有隱匿性,多采取手術治療[5],方法有傳統的切除和抽吸術[6]。

本文研究組感覺異常發生率為18.5%,疼痛發生率為7.4%,而對照組分別為60.6%和36.4%,2組比較差異有顯著性統計學意義,說明保留ICBN可以減少術后腋部不適的發生。隨訪6個月后研究組感覺異常和疼痛恢復正常,可能為術中牽拉鉗夾所至,可以通過改進手術方式而改善。對照組隨訪6個月后仍有感覺異常,可能與神經分支損傷有關,或由于術后局部瘢痕及炎癥所致;疼痛不改善者,可能是ICBN主干損傷,難以恢復;部分患者無明顯感覺異常和疼痛,可能與神經解剖變異和自我感覺敏感性不同有關。此結果顯示,保留ICBN不增加局部復發率,與文獻[7]的觀點相符。鑒于此,筆者認為術中還是很有必要保留ICBN,減少患者身心負擔。本組副乳切除術后也出現腋部感覺異常和疼痛,患者多有不愉快情緒,甚至抱怨,術中應盡量避免損傷ICBN。筆者認為可能是肋間臂神經分支末梢或第三肋神經皮支末梢的損傷很難避免,但可恢復,術前應向患者交待清楚。腋部副乳組3例出現上臂疼痛者,均為早期對肋間臂神經的保護缺乏認識,對其行徑不熟,加上患者肥胖、副乳境界不清,過度切除副乳周圍脂肪組織誤傷肋間臂神經主干所致。

[1] 趙琳,賈鯤鵬,劉伯鋒,等.女性肋間臂神經的臨床應用解剖[J].山西醫科大學學報,2008,39(2):174-175.

[2] 吳誠義,姚榛祥,吳凱南,等.乳腺癌腋清掃術中保留肋間臂神經的方法和意義[J].外科理論與實踐,2001,6(4):210-212.

[3] 韋尉東,王欣,戎鐵華,等.乳腺癌手術保留肋間臂神經的方法及臨床意義[J].中華外科雜志,2005,43(17):1136-1138.

[4] 張斌.乳腺癌手術中醫源性損傷的防治[J].中國實用外科雜志,1996,16(8):464-465.

[5] 高蓓,丁友成,何震宇.女性副乳92例手術診治分析[J].南京醫科大學學報,2001,21(2):171.

[6] 閆愛萍,朱力,李比,等.開放式與膨脹抽吸式副乳切除手術的比較[J].中國微創外科雜志,2008,8(11):1002-1003.

[7] 王文進,何洪芹,陳信,等.乳腺癌腋淋巴結清掃術保留肋間臂神經的臨床意義[J].中國誤診學雜志,2008,8(12):2816-2817.