曲馬多復合瑞芬太尼用于全身麻醉氣管拔管期間鎮(zhèn)痛效果的影響

王文輝

(金壇市人民醫(yī)院麻醉科,江蘇金壇213200)

瑞芬太尼鎮(zhèn)痛效果好,作用時間短,用于全身麻醉維持病人清醒后疼痛出現較早,需及時銜接采用其他鎮(zhèn)痛方法。超前鎮(zhèn)痛是指傷害性刺激作用于機體之前采取一定措施,防止神經中樞敏化,減少或消除傷害所引起的疼痛。鹽酸曲馬多是中樞性鎮(zhèn)痛藥,常被應用于自控靜脈鎮(zhèn)痛。金壇市人民醫(yī)院采用單次靜脈注射曲馬多進行超前鎮(zhèn)痛用于腹部手術后患者切口痛的防治,效果較好,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年12月至2009年10月擬在本院全身麻醉下行腹部手術的患者60例,男24例,女36例;年齡 48～63歲,平均(53±4)歲;體質量 52～75 kg,ASAⅠ-Ⅱ級。按隨機數字表法分為2組:瑞芬太尼組(對照組)和曲馬多+瑞芬太尼組(觀察組),每組30例。

1.2 麻醉方法

2組誘導麻醉均采用咪達唑侖0.05 mg?kg-1、異丙酚1～2 mg?kg-1、芬太尼 4～ 6 μ g?kg-1、維庫溴銨0.1 mg?kg-1依次靜脈注射,待藥物充分起效后行氣管插管。術中吸入0.5%～1.5%異氟醚,手術結束前30 min停吸異氟醚;2組均以瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司,批號:080306)0.2 μ g?kg-1?min-1,復合異丙酚5～6 mg?kg-1?h-1泵注維持麻醉,按需要間斷靜脈注射維庫溴銨,手術結束時停異丙酚和瑞芬太尼;觀察組在手術結束前30 min靜脈滴注鹽酸曲馬多(德國格蘭泰有限公司,批號:671M)2.0 mg?kg-1;2組術后均佩帶曲馬多PCIA泵。

1.3 觀察項目

常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、心率及血氧飽和度。記錄麻醉前(T0)、術畢(T1)、拔管時(T2)、拔管后1 min(T3)、拔管后 5 min(T4)、拔管后15 min(T5)6個時點的血壓、心率、RPP(收縮壓×心率),對2組患者術畢時呼吸恢復時間、蘇醒時間、指令反應恢復時間、拔管時間及拔管時躁動情況,圍拔管期不良反應發(fā)生率、藥物不良反應發(fā)生率、術中知曉及圍拔管期痛苦回憶進行比較。

1.4 疼痛評分標準

疼痛評分采用視覺模擬評分法(VAS法)[1]:0分為無痛,10分為劇痛;＜3分為優(yōu)良,3～4分為基本滿意,＞5分為差。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

1) 一般情況比較:2組患者ASA分級、性別、年齡、體質量、手術時間、麻醉時間,術前血壓、心率變化比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2) 與麻醉前相比,對照組和觀察組 T1、T2、T3時的血壓、心率、RPP均有所升高,但對照組上升幅度明顯高于觀察組(P＜0.05),見表1。2組呼吸恢復時間、蘇醒時間、指令反應恢復時間、拔管時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);觀察組躁動發(fā)生率明顯低于對照組((P＜0.05));觀察組在T4,1、3、24 h的VAS評分均明顯低于對照組(表2),鎮(zhèn)痛藥物需要量也明顯減少。

3) 2組患者的藥物不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義;術后24 h隨訪,2組患者均無術中知曉及圍拔管期痛苦回憶。

表 1 2組患者各時間點SBP、DBP、HR、RPP變化的比較

表 1 2組患者各時間點SBP、DBP、HR、RPP變化的比較

項目 組別 n T0 T 1 T2 T3 T 4 T 5 SBP/mm Hg 觀察組 30 128.3±17.1 129.4±13.5 130.5±13.8 128.9±12.2 127.6±9.5 127.5±19.3對照組 30 127.8±13.6 145.6±18.7*△ 152.2±14.2*△ 148.3±15.1*△127.7±9.2 126.4±17.9 DBP/mm Hg 觀察組 30 78.3±12.1 81.1±9.7 82.0±10.3 81.3±9.9 77.6±8.6 78.2±9.0對照組 30 81.3±8.9 92.4±17.9*△ 95.6±14.2*△ 95.9±22.1*△ 78.4±9.0 77.9±8.9 HR/(次?min-1) 觀察組 30 76.5±8.3 78.7±8.5 79.3±10.5 79.2±11.1 78.1±10.6 76.2±9.2對照組 30 74.8±9.1 82.1±12.3*△ 98.6±9.5*△ 91.2±7.3*△ 79.5±11.2 75.7±9.5 RPP/(mmHg?次?min-1)觀察組 30 10 223±2 746 10 438±2 127 10 350±2 175 10 321±2 231 9 957±1 909 9 790±2 130對照組 30 10 242±2 712 13 015±2 189*△ 13 748±2 439*△ 13 487±2 710*△9 890±1 870 9 820±1 960與T0比較,*P＜0.05;與觀察組比較,△P＜0.05;1 mm Hg=0.133 kPa。

表2 2組各時間點VAS評分的比較

表2 2組各時間點VAS評分的比較

組別 n T4 拔管后1 h 拔管后3 h 拔管后24 h對照組 30 3.14±1.67 3.16±1.35 3.27±1.46 2.36±1.14觀察組 30 2.31±1.03* 2.52±1.16* 3.05±1.28* 2.18±1.03*與對照組比較,*P＜0.05。

3 討論

全身麻醉后蘇醒期,由于麻醉轉淺、疼痛、外周血管阻力增加,以及拔管操作的刺激、吸痰、咳嗽等因素,使交感神經興奮性增加,出現不同程度的血壓增高、心率增快、心肌耗氧量增加。

氣管插管的異物感和手術切口的疼痛是造成心血管應激反應的重要因素,使用阿片類鎮(zhèn)痛藥可以有效緩解疼痛的出現,尤其是新一代短效阿片類藥物瑞芬太尼,其在靜脈推注時不僅效價比高,而且心血管抑制及呼吸抑制的發(fā)生率也相應降低。但瑞芬太尼鎮(zhèn)痛時間短,在臨床應用瑞芬太尼靜脈麻醉時,應在停藥前及時予以超前藥物鎮(zhèn)痛,預防中樞神經系統(tǒng)敏感化形成,減輕患者的疼痛程度。

以往的一項志愿者研究證實,急性瑞芬太尼輸注撤藥后增強促敏化作用,導致痛覺敏化和異常疼痛區(qū)域擴大。在臨床研究中,也有報道術中較大劑量的瑞芬太尼會增加手術后的疼痛和嗎啡需要量以及疼痛敏感性增加(切口周圍異常性疼痛和痛覺敏化)[1-2]。

曲馬多為阿片受體的完全激動劑,可以通過調節(jié)神經遞質去甲腎上腺素和5-羥色胺的釋放和吸收,增強中樞神經系統(tǒng)對疼痛的下行傳導抑制作用,對心血管反射存在抑制作用。曲馬多除部分作用于μ受體外,還通過作用于α 2受體及5-HT受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,因此對呼吸的抑制較輕;另外其5-HT受體的興奮作用可能拮抗μ受體對呼吸的抑制作用,拔管前靜注曲馬多 100 mg,可以很好的抑制MAP、HR的應激變化,而不產生對呼吸的抑制作用。經臨床使用,其鎮(zhèn)痛效果與哌替啶相似,不但鎮(zhèn)痛效果確切,而且術后鎮(zhèn)痛耐受性和依賴性很低,本研究應用曲馬多復合瑞芬太尼靜脈給藥預防全身麻醉氣管拔管期間的反應取得了良好療效,不良反應小,安全性高,不失為一種良好的方法。

[1] Hood D D,Curry R,Eisenach J C.Intravenous remifentanil Produces withdrawal hyperalgesia in volunteers with capsaicin-induced hyperalgesia[J].Anesth Analg,2003,97(3):810-815.

[2] Hansen E G,Duedahl T H,Romsing J,et al.Intra-operative remifentanil might influence pain levels in the immediate postoperative period after major abdominal surgery[J].Acta Anaesthesthesiol Scand,2005,49(10):1464-1470