單純全身麻醉與全身麻醉復合硬脊膜外阻滯用于開胸手術的比較

鄧宏平,王鋒鋒

(南通市中醫院麻醉科,江蘇南通226001)

胸部手術具有創傷大、應激反應強烈、手術時間長及術后疼痛劇烈等特點。本文旨在研究單純全身麻醉與全身麻醉復合硬脊膜外阻滯的全身麻醉用藥量、血流動力學,術后蘇醒時間及術后鎮痛效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年1月至2009年12月南通市中醫院擇期開胸手術病人48例,男29例,女19例,年齡28～72歲。體質量42～86 kg,ASAⅠ-Ⅱ級。其中肺葉切除術31例,食道癌根治術14例,縱隔腫瘤切除術3例。均無神經、內分泌系統疾病。按隨機數字表法分為2組,單純全身麻醉組(GA組)和全身麻醉復合硬脊膜外阻滯組(GEA組),每組24例。

1.2 麻醉方法

麻醉前30 min常規肌內注射苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg。入室后用Detax監護儀連續監測病人平均動脈壓(MAP),心電圖(ECG)及脈博氧飽和度(SpO2);部分病人監測中心靜脈壓(CVP)。GA組開放靜脈后用咪唑安定0.05 mg?kg-1、異丙酚1～1.5 mg?kg-1、芬太尼 4 μ g ? kg-1、司可林1.5 mg?kg-1快速誘導,按需插入單腔、雙腔氣管導管。GEA組于全身麻醉前選擇T6-7椎間隙行硬脊膜外腔穿刺,成功后頭向置管3 cm,用1.5%的利多卡因5 mL做實驗量,確定平面后,按GA組方法進行全身麻醉誘導插管。2組術中均用芬太尼、卡肌寧間斷靜脈注射及七氟醚吸入維持麻醉,GEA組每間隔1 h向硬脊膜外腔追加0.3%左旋布比卡因5 mL。2組靜脈輸液速度相同,并根據失血量調整輸液速度。術后GA組行患者自控靜脈鎮痛(PCIA)(負荷劑量布托啡諾1 mg,容量100 mL,內含布托啡諾12 mg,背景劑量2 mL?h-1,單次給藥量0.5 mL,鎖定時間15 min),GEA組采用患者自控硬脊膜外鎮痛(PCEA)(負荷劑量嗎啡1 mg+左旋布比卡因15 mg,容量100 mL,內含嗎啡6 mg,左旋布比卡因150 mg,背景劑量2 mL?h-1,單次給藥量0.5 mL,鎖定時間15 min)。

1.3 鎮痛效果評定

采用口述描繪評分法(VDS),分無痛、輕度痛、中度痛及劇痛4個等級[1];無痛+輕度痛視為鎮痛效果滿意。

1.4 觀察項目

觀察2組病人誘導前、切皮、病灶切除、手術結束及拔管時的MAP、H R、SpO2的變化。對2組病人的全身麻醉用藥量,拔管及清醒時間、血流動力學的變化及術后鎮痛效果進行比較。

1.5 統計學方法

計數資料采用均數±標準差表示,組內比較行方差分析,組間比較行t檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

1) 2組病人年齡、性別、體質量、手術時間、插單/雙腔管比例比較差異無統計學意義(P＞0.05)。術中全身麻醉維持用藥量GA組高于GEA組(P＜0.05),見表 1。

表1 2組病人全身麻醉維持用藥量比較

表1 2組病人全身麻醉維持用藥量比較

組別 n 七氟醚/MAC 卡肌寧/mg 芬太尼/mg GA 組 24 1.1±0.2* 132.4±12.3* 0.45±0.05*GEA 組 24 0.8±0.2 84.5±10.7 0.25±0.05與GEA組比較,*P＜0.05。

2) GEA組術畢至拔管時間平均為(8.14±1.08)min,完全清醒(14.35±1.84)min,整個過程平穩;GA組術畢至拔管時間平均為(17.88±1.68)min,且拔管后有5例躁動,6例肌張力、神志恢復不滿意,完全清醒則需(28.47±3.65)min。2組術畢至完全清醒的各項指標比較見表2。

表2 2組病人術畢至完全清醒時的各項指標比較 ,min

表2 2組病人術畢至完全清醒時的各項指標比較 ,min

組別 n 吞咽反射 SpO2＞90% 拔除氣管導管 完全清醒GA 組 24 14.2±1.35* 15.40±1.58* 17.85±1.68* 28.47±3.65*GEA 組 24 4.36±1.56 5.12±1.15 8.14±1.08 14.35±1.84與GEA組比較,*P＜0.05。

3) 2組麻醉誘導前MAP和HR比較差異無統計學意義(P＞0.05);麻醉開始后各時點MAP和HR GA組均明顯高于誘導前及GEA組(均P＜0.05)。見表3。

表3 2組病人圍麻醉期MAP和HR比較

表3 2組病人圍麻醉期MAP和HR比較

組別 n 項目 誘導前 切皮 病灶切除 手術結束 拔管GA 組 24 M AP/kPa 12.37±1.39 13.95±1.67△* 13.27±1.63* 13.68±1.63△* 14.44±1.69△*GEA組 24 12.45±1.41 11.92±1.43 11.56±1.40 11.80±1.45 12.05±1.55 GA 組 24 HR/(次?min-1) 81.40±11.60 90.30±11.70△* 84.20±11.30*92.30±11.60△*98.60±12.20△*GEA組 24 82.80±10.80 82.70±10.60 78.60±10.5 84.20±10.70 87.70±10.80與誘導前比較,ΔP＜0.05;與GEA組比較,*P＜0.05。

4) GEA組完全無痛13例,輕度痛9例,鎮痛滿意度達91.7%;GA組患者完全無痛0例,輕度痛13例,鎮痛滿意度達54.2%,見表4。

表4 2組病人術后鎮痛效果比較

3 討論

本研究通過比較2種不同麻醉方式用于開胸手術時的全身麻醉用藥量、血流動力學、術畢拔管情況及術后鎮痛效果,顯示全身醉麻復合硬脊膜外阻滯具有以下優點。

1) 血流動力學參數變化小。有文獻報道,單純全身麻醉時交感神經-交感腎上腺髓質軸反應仍然存在,手術刺激可引起腎上腺素-交感腎上腺髓質興奮,兒茶酚胺分泌增加,使心率增快、血壓升高[2]。而全身麻醉復合硬脊膜外阻滯時,胸段硬脊膜外阻滯部分阻斷了支配心臟的交感神經,可以降低術中創傷引起的應激反應[3];全身麻醉復合硬脊膜外阻滯還可有效抑制手術區域神經元的興奮性,從而減弱血中兒茶酚胺濃度的增高,共同維持血流動力學的平穩。

2) 減少全身麻醉藥的用量,便于病人早清醒、早拔管。GEA組病人胸段硬脊膜外麻醉后全身麻醉用藥量減少,加上硬脊膜外麻醉的作用,可提前減淺麻醉,蘇醒速度快,術畢至拔管時間平均為(8.14±1.08)min,完全清醒也只需(14.35±1.84)min,整個過程平穩。而GA組術畢至拔管時間平均為(17.85±1.68)min,且拔管后有5例躁動,6例肌張力、神志恢復不滿意,完全清醒則需(28.47±3.65)min。另外,GA組拔管后心血管反應較GEA組大,這是由于GA組術后鎮痛不完全,清醒后疼痛相對明顯所致。

3) 提高術后鎮痛質量,減少術后并發癥。PCIA用藥針對性較差,較容易引起鎮痛不足或藥物過量,對全身影響較大;PCEA鎮痛效果確切,對病人全身影響小。研究表明:在腹部手術和開胸手術后,PCEA鎮痛效果優于PCIA,病人滿意度更高[4],筆者支持這一觀點。在高危手術病人,術后采用硬脊膜外阿片類藥物鎮痛,病人術后并發癥發生率、感染率、拔管時間及住院的花費均較低[5]。本研究中GEA組由于創口疼痛消除,利于早期咳嗽、排痰,減少術后呼吸系統并發癥,改善手術病人的呼吸功能,減少低氧血癥的發生,加速術后恢復。筆者認為全身麻醉復合硬脊膜外阻滯是開胸手術麻醉的良好選擇。

[1] 夏小萍,汪小海,駱璇,等.紅細胞為載體的嗎啡用于老年患者全髖關節置換術后鎮痛的研究[J].徐州醫學院學報,2002,22(1):26-28.

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[5] 莊心良,曾英明,陳伯鑾.現代麻醉學[M].3版.北京:人民衛生出版社,2003:2582-2583.