陣發性室上性心動過速伴預激綜合征1例報告

王華麗

(石河子121團炮臺鎮職工醫院內科,新疆石河子832000)

1 臨床資料

患者,男,72歲。因胸悶、心悸、氣促、大汗淋漓于2009年2月9日收入石河子121團炮臺鎮職工醫院。既往有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病史,并反復出現心慌、胸悶及氣短等癥狀。體檢:T 36℃,P 181次?min-1,BP 145/95 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。急性病容,呼吸急促,口唇發紺,頸靜脈怒張。劍突下可觸及收縮期心尖搏動,心界叩不出,急查心電圖:心率181次?min-1,律齊。Ⅱ、Ⅲ、avF呈 QS型,Ⅰ、avL、V1-V6呈 R型,QRS波群起始處粗鈍,QRS時限為0.16 s,心電軸左偏-62°(圖1)。給予西地蘭(上海旭東海普藥業有限公司生產,批號:090405)0.4 mg加入5%葡萄糖注射液20 mL中緩慢靜脈注射;硝酸甘油(河南鄭州羚銳制藥廠生產,批號:0902231)10 mg加入5%葡萄糖注射液 250 mL中緩慢靜脈滴注。20 min后緩解,患者胸悶、氣促明顯減輕。復查心電圖:Ⅲ、avF呈QR型,V4-V6 T波低平(圖2)。經食管心房調搏檢查,心電圖最后診斷:陣發性室上性心動過速伴預激綜合征。

圖1 陣發性室上性心動過速伴預激綜合征患者入院時心電圖表現

圖2 陣發性室上性心動過速伴預激綜合征患者復查時心電圖表現

2 討論

室上性心動過速伴預激綜合征,絕大多數是房室旁道和房室傳導系統形成環行運動的房室間折返性心動過速。預激綜合征中,心房和心室之間有2條傳導途徑:房室結-希浦氏系統和房室旁道。當心房激動下傳時,如果適逢其中1條徑路未脫離不應期而不能傳導時,激動只能從另1條徑路下傳至心室。當心室激動波抵達前1條徑路的遠端時,它的不應期已經消逝而能夠應激,激動便通過它逆傳入心室,完成房室之間的折返激動。如此循環不已,形成環形運動性心動過速[1]。

本文圖1快速寬大畸形的QRS-T波群很象陣發性室性心動過速(PVT),加上室性融合波的發生,似乎更支持室性心動過速的診斷。然而它不是室性心動過速,而是顯性旁道前傳-房室結逆傳型反復性心動過速(AVRT)[2-3]。支持該診斷的條件有:avL“ △”及 QRS主波向上,Ⅱ 、Ⅲ 、avF 向下,旁道位于右側靠近前間壁。心動過速折返環路如圖1所示:心房→右房室旁道→心室→右束支→希氏束→房室結右側徑路→心房。

本例額面“△”波向量指向-62°左右,因而Ⅱ、Ⅲ、avF出現了QS波形。臨床上應與下壁心肌梗死相鑒別,后者有急性心肌梗死的病史。通常Ⅱ、Ⅲ、avF的 QS波振幅較小,Ⅱ多呈 qR、Qr或QR型。而典型的預激綜合征產生的“△”向量左偏時,Ⅱ、Ⅲ、avF多呈QS型,QS波振幅較大,且無急性心肌梗死的ST-T衍變過程,故可排除下壁心肌梗死。

[1] 黃宛.臨床心電圖學[M].4版.北京:人民衛生出版社,1994:376-379.

[2] 黃大顯.心律失常心電圖分析[M].北京:海潮出版社,1992:252-260.

[3] 劉仁光,陳亮.寬QRS波群心動過速的鑒別診斷和處理原則[J].心電學雜志,2002,21(2):85-87.