乙二胺四乙酸鹽依賴性假性血小板減少癥患者1例護理

唐燕芬，項敏利，胡曉昀

（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江 杭州 311106）

隨著全自動血細胞分析的廣泛應用，乙二胺四乙酸鹽（ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA）因其對血細胞影響較小而在臨床得到廣泛應用。但已有報道顯示，EDTA可引起血小板聚集、黏附，導致EDTA依賴性假性血小板減少癥（EDTA-dependent pseudothrombocy?topenia，EDTA-PTCP）發 生[1]。EDTA?PTCP是 一 種 由EDTA誘導，發生于體外的非穩固性血小板凝聚，臨床主要表現為重型假性血小板減少癥，且無出血現象[2]。EDTA-PTCP發生率為0.09%～0.21%[3],目前未明確發病機制[1]。當血小板低于80×109/L或血小板直方圖異常時需進行手工鏡檢計數，能協助臨床及時發現EDTA-PTCP患者。但目前手工法精密度較差，血小板與某些非特異性顆粒在顯微鏡下往往難以辨清，準確性相對不高，存在一定漏檢率[4]。處理EDTA-PTCP的關鍵在于前期識別，若不及時發現，可導致臨床誤診，延誤患者治療進程，增加患者的經濟負擔及身心壓力[5]。浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院腫瘤內科于2018年8月收治了1例左乳腺癌伴肺轉移患者，常規化療前評估血常規指標中血小板計數出現與臨床癥狀體征不相符的進行性下降現象，醫護人員已經過嚴密評判后診斷為EDTA-PTCP，經過精心護理、有效疏導患者情緒，設計并使用患者信息管理手冊確保患者特殊診療信息有效交接，使患者順利完成治療，現報道如下。

1 臨床資料

患者女，50歲，因“右肺轉移性腫瘤術后1月”擬行化療于2018年8月18日收治入浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，患者既往有左乳腺癌改良根治術史、術后放化療史。入院次日（8月19日），晨間常規血常規（EDTA-K2抗凝）、肝腎功能、凝血功能、術前免疫、腫瘤女6項、血型檢驗結果顯示：血紅蛋白為113 g/L，血小板計數為75×109/L，其余項目結果均在正常參考范圍內。醫師進一步查體未發現血小板減少的相關臨床癥狀及體征。8月20日復查血常規（EDTA-K2抗凝）結果顯示：血紅蛋白為113 g/L，血小板計數為63×109/L，其余項目均在正常參考范圍內。遂遵醫囑予重組人血小板生成素15 000單位每日1次皮下注射、生血寶合劑每日3次口服（每次15 mL）行升血小板治療。8月23日再次復查血常規（EDTA-K2抗凝）結果顯示：血紅蛋白為121 g/L，血小板計數為53×109/L，其余項目均在正常參考范圍內。因患者血小板計數進行性降低，但患者本人未出現任何相應的臨床癥狀及體征，主管醫師、責任護士運用評判性思維分析患者問題，經過病史梳理、血液內科會診后，考慮EDTA-PTCP患者的血樣本會隨著放置時間的延長而使血小板計數減少[6]，遂高度懷疑該患者患有EDTA-PTCP。與檢驗科工作人員反饋患者情況后，于8月24日安排患者至檢驗科現場采集血液進行化驗，結果患者血常規檢驗結果顯示：血小板計數為237×109/L，處于正常參考范圍內。結合其他評估檢查排除禁忌后當日患者行化療，次日經評估無化療不良反應后順利出院。患者于2019年1月回當地醫院行規律治療，最近1次隨訪為2021年6月，其間患者每次就診時EDTA-PTCP的特殊診療信息得到有效傳達，過程順利，狀態良好，日常生活完全自理。

2 護理

2.1 及時發現臨床護理問題護士在臨床工作中對患者進行全面的評估，整合和分析臨床資料，運用評判性思維識別患者的問題，并采取合理、正確的措施，是保證患者安全的重要舉措[7]。本案例中，護士通過回顧患者血液檢查報告后進行充分、全面的評估，發現患者入院后血小板計數出現與臨床癥狀及體征不相符的下降，責任護士與主管醫師共同分析、評估，結合患者有外院手術史且術后愈合良好等情況，決定進一步收集資料并找出患者臨床癥狀與實驗室檢查結果不符的原因。在整體制責任護理的照護下，患者、家屬已與責任護士建立了良好的信任關系，責任護士床邊耐心引導、啟發患者及家屬進行回憶，在外院診治過程中有無關于血液檢驗方面的特殊情況。經過反復的術前、術后階段的回憶，患者丈夫想起地方醫院曾交代過患者血液檢查時要現場抽血現場化驗。結合患者家屬提供的信息，主管醫師請血液內科會診，高度懷疑該患者為EDTA-PTCP。因此，8月24日現場采集血液進行檢驗的結果顯示血小板計數在正常參考范圍內，主管醫師結合臨床表現后明確患者診斷為EDTA-PTCP。可見，臨床護士的全面評估、批判性思維對于發現臨床護理問題十分重要。

2.2 注重患者情緒疏導本例患者既往有左乳腺癌改良根治術及術后放化療史，本次為乳腺癌肺轉移術后計劃入院行化療。該例患者家庭支持好，日常照護由其丈夫協助。患者入院后對自己疾病治療及預后表示擔憂，夜間睡眠受到影響。尤其在出現血小板結果異常時，患者擔憂加重，情緒悲觀。針對該患者情況，護士在遵醫囑每晚給予小劑量助睡眠藥物的同時，積極疏導患者情緒。責任護士及時掌握患者的心理動態變化，鼓勵患者傾訴，理解、同理患者現階段的想法，并適時進行共情反饋，如“相信你來住院時抱著很大的希望，總以為能很快進入化療階段，現在出現了這個意外狀況，我能感受到你的擔憂害怕。”同時。鼓勵患者丈夫共同傾聽患者訴說，給予支持和理解。在醫護有效溝通交流并共同積極尋找血小板低下的原因，最終找到重要線索并及時得以明確診斷、進行處理，順利進入化療周期后，患者擔憂情緒得到緩解，夜間睡眠恢復至術前水平，并表現出對治療的信心。

2.3 加強特殊診療信息的管理目前醫療機構信息系統獨立，醫療信息無法進行有效分享[8]。《腫瘤化療所致血小板減少癥診療中國專家共識（2018版）》有關血小板減少癥的診斷標準中明確指出：避免以乙二胺四乙酸（EDTA）作為檢測樣本抗凝劑所致的假性血小板減少癥[9]。本案例中根據患者家屬回憶反饋當地醫院的就診經歷，該院主管醫師已經發現并確診該患者患者EDTA-PTCP，但因缺乏有效的記錄和患者自我信息管理的方法，患者在本次就診過程中沒有第一時間提供這一特殊的診療信息，而導致治療延期，增加了診療成本。考慮到要求患者及家屬明確記憶掌握專業醫學名詞存在一定困難，故科室自行設計了《患者信息管理手冊》用以該例患者出院后特殊情況的記錄與管理。《患者信息管理手冊》首頁顯示患者姓名、性別和年齡，第2頁填寫患者EDTA-PTCP的診斷及具體確診的事件過程，第3頁提醒患者行血液檢測時需要現場抽血現場化驗或采用非EDTA抗凝管。護士告知患者和家屬妥善保管該手冊，并在今后就診過程中主動向醫護人員出示該手冊。患者于2019年1月回當地醫院行規律治療，隨訪中患者和家屬反饋每次就診時EDTAPTCP的特殊診療信息得到有效傳達，診療過程順利。

3 小結

護士臨床護理能力是保證患者安全的重要影響因素。本案例中，護士關注患者血液檢驗報告并發現患者無明顯血小板降低的臨床癥狀和體征，產生疑問時同主管醫師行一同分析評估，通過評判性思維及時發現臨床問題；同時，通過傾聽、同理進行患者情緒疏導，制作信息管理手冊來協助患者進行特殊診療信息的有效傳達，確保患者順利接受周期性抗腫瘤治療，可為特殊患者的診斷、治療和護理提供參考。