結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的26例臨床分析

劉鐵強

(湘潭市韶山醫院 湖南韶山 411300)

甲狀腺疾病國內外發病率均較高,結節性甲狀腺腫合并慢性甲狀腺炎占首位,依次為腺瘤樣結節、孤立性假囊腫、甲狀腺癌。當其與甲狀腺癌合并存在時臨床不易診斷,甚至術中也易漏診。本文結合26例臨床病例進行分析,旨在探討兩者并存的臨床特點、早期診斷要點及治療原則。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組收集2005至2009年我院收治的經病理證實的結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌患者共計26例。同期結節性甲狀腺腫共計626例,甲狀腺癌共計155例。結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的病例占上述二者比率分別為4.1%、16.7%。男:女=1∶4.13。年齡l0～67歲,平均41.2歲。全部26例病例均以頸部腫塊或頸粗為主訴而就診。本組行2次手術者l5例。

1.2 輔助檢查

術前26例行甲狀腺功能檢查僅有l例FT340.2pmol/L,FT4130pmol/L,考慮繼發甲亢。術前均行B超檢查,顯示甲狀腺內部回聲呈多樣化,以混合性回聲為主(53.7%)。本組術前行CT檢查3例均提示氣管受壓。術前行ECT檢查2例,均報告為“涼結節”。本組術前經細胞學診斷2例,病理類型為乳頭狀癌、未分化癌各1例。另有5例經外院手術病理切片診斷后轉入我院手術治療。術后病理診斷以結節性甲狀腺腫合并乳頭狀癌占65.4%(17/26)為主。

1.3 治療

治療方式以患側葉甲狀腺全切除+對側葉甲狀腺次全切除+甲狀腺峽部切除+患側頸淋巴結清掃為主占61.5%(16/26,包括再次手術病例);患側葉甲狀腺全切除+對側葉甲狀腺次全切除+甲狀腺峽部切除占27%(7/26);因腫瘤廣泛浸潤行姑息性腫物切除、氣管切開2例;單純腫物劈開、氣管切開置管1例。

1.4 術后隨訪

表1 不同年代結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的比較

本組17例術后獲得隨訪,失訪4例,隨訪率76.4%。隨訪時間3個月～6年不等。僅1例于術后2年復發,行再次手術,效果良好。3例分別于術后3～l1個月死亡,其中2例因肺及胸膜轉移死于肺功能衰竭;l例未能切除腫瘤者術后帶氣管套管出院,因自行拔出氣管套管窒息死亡。目前健在的患者82.3%(14/17)能堅持服用左旋甲狀腺素片,每日50～150μg。未見甲狀腺功能及形態的異常表現。

1.5 統計學方法

計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 討論

2.1 結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌發病趨勢及原因

近年可見結節性甲狀腺腫與甲狀腺癌并存的報道。對比我院1999～2004年的類似研究發現某些特點(表1)。

本組資料中結節性甲狀腺腫并存甲狀腺癌發生率后一個時間段較前者增加了近8個百分點。男女比例及平均年齡基本不變。病程仍然較長。本組資料亦發現近年結節性甲狀腺腫并存甲狀腺癌的發生率(占同期甲狀腺癌的16.7%)有增高的趨勢。考慮與甲狀腺癌近年檢出率增高有關。結節性甲狀腺腫是否是1種癌前病變,兩者有何因果關系,目前在學術界仍存在分歧。

2.2 結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的診斷

2.2.1 臨床表現 甲狀腺癌早期缺乏特有的病史和臨床體征,術前確診率低。本組26例分化型癌所占的比例達92.3%(24/26),以頸部腫塊或頸粗前來就診,除2次手術者有明確病理及術前細胞學檢查外,其余病例多數術中快速病理明確病變性質。一般認為,病史較長的甲狀腺結節迅速增大,腫塊堅硬固定或周圍淋巴結腫大,或伴聲嘶等癥狀者提示有甲狀腺癌的可能。由于結節性甲狀腺腫中的甲狀腺癌的病理類型以乳頭狀癌、濾泡癌及混合型腺癌為多,癌癥所表現的頸部淋巴結腫大、短期快速增大等臨床癥狀不明顯,故往往被結節性甲狀腺腫的征象所掩蓋,因而術前診斷困難。

2.2.2 輔助檢查 甲狀腺功能大多數無異常表現,實驗室檢查多無異常。本組中僅1例有FT3、FT4增高,術前診斷結節性甲狀腺腫合并甲狀腺功能亢進。而甲狀腺癌診斷中較有意義的甲狀腺球蛋白抗體TGA無一例有異常增高,因此,血清學、免疫學檢查難以達到預診的目的。本組B超顯像多為混合性回聲,超聲對囊實混合、多結節并存的病變很難做出定性診斷。對一些難于取材而臨床上又不能排除的部位,B超引導下行細針穿刺檢查可作為1種補充手段,但其準確率各家報道不一,約為75%～95%左右。本組26例患者中僅3例術前進行CT檢查。我們體會由于CT、MRI檢查費用較昂貴,近期很難普及。但對于巨大甲狀腺腫晚期病例較適合,可了解深層器官如食管、氣管和淋巴結受累情況及確定肺、縱隔和骨骼的遠處轉移。所以可選擇使用。曾有人回顧分析l9例結節性甲狀腺腫并甲狀腺癌的患者術前均作同位素掃描,顯示為“涼”結節或“冷”結節者最終病理證實為甲狀腺癌者在10%～25%之間。本組資料26例患者僅2例術前作核素掃描回報為“涼結節”,因此我們也認為同位素掃描對本病的診斷價值不大。必要時進行高分辨率彩超引導下細針穿刺細胞學檢查。但本組病例在診治中未能充分應用,術前行穿刺細胞學檢查者僅2例,應引以為教訓。

2.3 結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的治療

對高度可疑或已明確診斷為結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的病例,手術切除是唯一的治療方法。術式應根據合并癌腫的大小、病期及組織類型來確定。本組對再次手術病例和已明確診斷為結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的17例患者采用了息側葉甲狀腺全切除+峽部切除+對側葉甲狀腺次全切除+患側功能性頸淋巴結清掃術。隨訪資料證實取得了良好的治療效果,目前尚未見復發者。本組病例術后淋巴結陽性檢出率為70.6%(12/17),提示對術前檢查已有淋巴結腫大者,或再次手術病例不能明確淋巴結腫大是炎癥所致,或為轉移性淋巴結腫大時,做功能性頸淋巴結清掃是非常有必要的。本組資料有完整隨訪資料者13例,其中合并乳頭狀癌8例,均健在。并且90%患者能堅持服用左旋甲狀腺素片。而行姑息性手術的2例(包括末分化癌、髓樣癌)均于術后1年內死亡。甲癌術后均應常規終生服用甲狀腺素片或左旋甲狀腺素片。我們認為可根據患者年齡和實驗結果調控用藥。本組資料左旋甲狀腺素片服藥量50～150μg較為合理。

[1]呂志英,廖松林.414例甲狀腺病理活檢回顧性分析[J].臨床與實驗病理學雜志,1997,13(1):39.

[2]劉衛東.246例結節性甲狀腺腫并發病變的回顧性分析[J].臨床薈萃,2001,16(5):206.

[3]魏國,方國思.橋本病合并甲狀腺癌的研究進展[J].中國實用外科雜志,2000,20(2):112～113.

[4]沈糅,梁柳森.結節性甲狀腺腫并甲狀腺癌l9例臨床分析[J].廣州醫藥,1998,29(6):26～27.