急性心肌梗死伴完全性左束支傳導阻滯24例分析

李星陽

(廣西崇左市人民醫院心內科 廣西崇左 532200)

對我院2002年1月至2009年12月共診治的AMI伴CLBBB24例分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例如24例,其中男20例,女4例。年齡62～83歲,其中60～70歲4例,70歲以上20例,24例急性AMI伴CLBBB患者臨床資料見表1。

1.2 診斷標準

根據臨床表現、心電圖動態觀察、心肌壞死標志物檢查符合AMI的診斷標準[1]。CLBBB心電圖診斷標準參照黃宛主編的《臨床心電圖學》[2],并排除既往心電圖有CLBBB的表現。

1.3 治療方法

入院后均給予硝酸酯類、抗凝、抑制血小板聚集、調酯、β受體阻滯劑等治療,有溶栓指征者給予靜脈溶栓。

2 結果(表2)

24例患者中18例搶救成功,6例死亡。

3 討論

AMI是臨床上常見病、多發病發病有逐年增加的趨勢,其特點是病情危重,來勢兇險,死亡率高。隨著人們對心肌梗死的認識以及診治水平的提高,急性期住院病死率由過去的30%左右降至4%[3]。死亡多發生在第1周內,尤其在數小時內,發生嚴重心律失常、休克或心力衰竭，其中最容易發生心律失常,發生率達75%～95%,多發生在24h內,急性心肌梗死并發心律失常中以室性心律失常最為常見,AMI伴CLBBB遠較其它分枝為少,有人[4]報告發生率為0.9%,較右束支傳導阻滯的發生率明顯減少,而且多發生在前壁,原因是前壁供血主要來源于左前降支,而冠心病合并CLBBB已有研究[5～6]提示與左前降支可能有關。前壁心梗合并CLBBB約占領2.5%～4%,CLBBB在心肌梗死前已經存在占85%～90%,較少發展為完全性房室傳導阻滯[7]。心電圖上診斷有一定困難,因為此時除極向量已發生,發生CLBBB時心肌梗死心電圖可被掩蓋,Q波或某些導聯的ST-T變化來診斷時受到一定限制。因此根據ST-T有規律的演變外,還應多結合臨床及實驗室心肌酶學測定,血肌鈣蛋白等幫助診斷。另外從表1可知AMI合并CLBBB多發生年齡在>70歲、合并有高血壓、糖尿病、高血脂、COPD、吸煙史的患者，易伴發心力衰竭或心源性休克。

表1 24例急性AMI伴CLBBB患者臨床資料

從表2可見AMI伴CLBBB死亡率較高達25%,有人報道[8]:AMI伴CLBBB的7病例中有5例死亡,2例搶救成功,死亡率高達71.4%。有人認為[9]AMI患者具有以下任何一項者可被確定為高危者:(1)年齡>70歲;(2)前壁MI;(3)2個以上部位;(4)伴有血液動力學不穩定如低血壓,竇性心動過速、嚴重心律失常、快速心房顫動,肺水腫或嚴重心律失常等;(5)左右源于束支傳導阻滯急性心肌梗死者;(6)既往有急性心肌梗死者;(7)合并有糖尿病和未控制的高血壓。由此可見AMI合并CLBBB本身屬于高危者,如同時再合并有其它的高危因素,那危險性更高,所以死亡率高。不接受溶栓治療預后差,這與閉塞的血管沒有及早再通,心肌得不到再灌注有關。另外與CLBBB出現的時間有關,本組死亡的例病人中有2例發生入院后2～6h才發生,筆者考慮死亡原因與以下因素有關:(1)梗死范圍延展;(2)心室重構,泵功能衰竭;(3)側枝循環未能及時建立;(4)相關危險因素高血壓糖尿病等未能控制。

AMI伴CLBBB者,預后不良,死亡率高,故要高度重視,及時處理,有介入條件的醫院在發病12h時間者如無禁忌證應盡早行介入手術如行支架置入術,或行冠狀動脈搭橋術。基層醫院無介入條件有溶栓治療條件在12h時間內行溶栓治療,而且越早越好,目的是及早再通閉塞的血管使心肌得到再灌注,挽救瀕死的心肌或縮小心肌梗死的范圍等。同時要注意處理好每一個環節,包括休息、吸氧、保持大小便通暢、抗休克、鎮靜等，并做好各種搶救措施,提高搶救成功率,降低死亡率。

表2 6例死亡病人相關臨床資料

[1]許俊堂,胡大一.心肌標志物與急性冠脈綜合征[J].全國心血管實驗室診斷專題研討會論文匯編,2007,13.

[2]黃宛.臨床心電圖學[M].第5版.北京:人民衛生出版發社,1998:458～462.

[3]葉任高,陸再英.內科學[M].第7版.北京:人民衛生出版發社,2008:296～297.

[4]夏宏器,鄧開伯.心律失常臨床診治手冊[M].安徽:科學技術出版社,2005,9:507.

[5]高陽,姚奚娟,戎衛海,等.慢性完全性左束支傳導阻滯與冠狀動脈病變部位之間的關系[J].臨床醫藥實踐雜志,2006,15:573.

[6]Tameen Hamood Mohammed Alshami,歐 陽 茂,揚 侃,等.完全性左束支傳導阻滯患者的臨床和冠狀動脈造影分析[J].湖南師范大學學報(醫學版),2007,4(1):47～48.

[7][中]陳國偉]，[美]鄭宗鍔.現代心臟內科學[M].湖南:科學技術出版社,2002,2:1070.

[8]馬秀禎.急性心肌梗死伴左束支傳導阻滯個例分析及護理體會[J].中國實用醫藥,2009,4(25):205.

[9]陳灝珠,林果為.實用內科學[M].北京:人民衛生出版發社,2009,13:1513.