應(yīng)用實(shí)時(shí)三平面應(yīng)變率成像評(píng)價(jià)心房纖顫患者左心房功能

呂啟鳳，王志斌，聶 晶，李 艷，付秀秀

（青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心臟超聲科，山東 青島 266003）

心房纖顫（AF）患者左心房功能的變化對(duì)預(yù)后有重要的影響。AF患者的儲(chǔ)備功能和管道功能明顯受損，持續(xù)性AF和發(fā)作時(shí)的陣發(fā)性AF患者的助力泵功能消失[1-2]。實(shí)時(shí)三平面應(yīng)變率成像能夠在同一心動(dòng)周期、同一時(shí)相、同步顯示三個(gè)運(yùn)動(dòng)切面，可以直接反映局部心肌功能，不受鄰近節(jié)段心肌運(yùn)動(dòng)及心臟整體運(yùn)動(dòng)的影響，較以往的單平面應(yīng)變率成像更具有優(yōu)勢(shì)[3]。本研究旨在應(yīng)用實(shí)時(shí)三平面應(yīng)變率成像技術(shù)檢測(cè)AF患者左心房局部心肌功能，并進(jìn)一步探討其臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2008年12月～2009年3月我院門診和住院的AF患者82例作為AF組，男45例，女37例，年齡 35～79 歲，平均（58±12）歲。 其中陣發(fā)性 AF（持續(xù)時(shí)間<7d）患者35例，持續(xù)性AF（持續(xù)時(shí)間≥7d）患者47例。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①心電圖表現(xiàn)符合AF的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無(wú)其他心律失常或心臟傳導(dǎo)異常；③無(wú)輕度以上二尖瓣和/或主動(dòng)脈瓣反流；④超聲圖像質(zhì)量理想；⑤入選患者均停用除顫藥物至少2周以上。選取年齡、性別和AF組相匹配的健康志愿者33例為正常對(duì)照組，男19例，女14例，年齡38～78 歲，平均（52±12）歲。

1.2 儀器與方法

GE Vivid 7 Dimension彩色多普勒超聲診斷儀，配有超寬頻電子相控陣探頭和實(shí)時(shí)三維心臟探頭，探頭頻率范圍1.5～4.3MHz，并同步記錄心電圖。

受檢者左側(cè)臥位，平穩(wěn)呼吸。首先應(yīng)用二維超聲心動(dòng)圖在胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面測(cè)量室間隔舒張末厚度、左心室后壁舒張末厚度、左心室舒張末內(nèi)徑、左心房?jī)?nèi)徑和左心房短軸縮短率。以Teichholtz公式計(jì)算左心室射血分?jǐn)?shù)。然后，應(yīng)用脈沖多普勒在心尖四腔心切面記錄舒張期二尖瓣口血流，測(cè)量舒張?jiān)缙谂c心房收縮期峰值流速的比值以及舒張?jiān)缙跍p速時(shí)間，再于左心房底部右上肺靜脈入口處記錄肺靜脈血流頻譜，測(cè)量右上肺靜脈血流頻譜S峰、D峰、A谷的峰值流速。之后，實(shí)時(shí)三維心臟超聲探頭于心尖部記錄心尖四腔心圖像，啟動(dòng)實(shí)時(shí)三平面成像技術(shù)，同時(shí)獲得心尖四腔、心尖兩腔和心尖長(zhǎng)軸切面，進(jìn)行應(yīng)變率分析。取應(yīng)變長(zhǎng)度為12cm，取樣容積為4mm×2mm，將取樣容積分別置于左心房側(cè)壁、房間隔、前壁、下壁和后壁中間段心內(nèi)膜下心肌組織內(nèi)，獲取應(yīng)變率曲線，測(cè)量上述5個(gè)心房壁的收縮期、舒張?jiān)缙诤托姆渴湛s期峰值應(yīng)變率，其平均值為收縮期、舒張?jiān)缙诤托姆渴湛s期左心房心肌平均峰值應(yīng)變率（MSR）。

在研究過(guò)程中，超聲圖像資料均在受檢者呼氣末屏氣狀態(tài)下采集并儲(chǔ)存，然后進(jìn)行聯(lián)機(jī)分析，每個(gè)指標(biāo)至少測(cè)量3個(gè)連續(xù)心動(dòng)周期，取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以x±s表示，組間變量比較采用單因素方差分析和S-N-K檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)33例健康志愿者、35例陣發(fā)性AF患者、47例持續(xù)性AF患者進(jìn)行分析，以排除年齡和性別對(duì)測(cè)值的影響。對(duì)照組、陣發(fā)性AF和持續(xù)性AF各組間的性別構(gòu)成、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與年齡匹配的對(duì)照組相比，收縮期左心房心肌平均峰值應(yīng)變率（MSRs）和舒張?jiān)缙谧笮姆啃募∑骄逯祽?yīng)變率（MSRe）在陣發(fā)性 AF 組偏低（P<0.05，0.01），并且在持續(xù)性AF組顯著偏低 （P<0.01），MSRs和MSRe在持續(xù)性和陣發(fā)性AF組之間有明顯差異 （P<0.01），MSRs和MSRe在對(duì)照組、陣發(fā)性AF組和持續(xù)性AF組中逐漸減小。年齡匹配的陣發(fā)性AF組和對(duì)照組之間的心房收縮期左心房心肌平均峰值應(yīng)變率（MSRa）沒(méi)有顯著的差異（P>0.05），見(jiàn)表1。 對(duì)照組左心房各壁心肌平均峰值應(yīng)變率的測(cè)量結(jié)果見(jiàn)表2。

表1 3組患者一般臨床資料、常規(guī)超聲心動(dòng)圖和應(yīng)變率成像參數(shù)的比較

表2 對(duì)照組左心房各壁心肌平均峰值應(yīng)變率的測(cè)量結(jié)果

3 討論

實(shí)時(shí)三平面成像技術(shù)是以一個(gè)二維標(biāo)準(zhǔn)切面為基準(zhǔn)切面，在此基準(zhǔn)切面的基礎(chǔ)上，以空間60°角的切割關(guān)系，獲取與此基準(zhǔn)切面互成60°角和120°角的兩個(gè)切面，因此該技術(shù)可在同一心動(dòng)周期、同一時(shí)相、同步顯示三個(gè)運(yùn)動(dòng)切面。因此，此項(xiàng)新技術(shù)只需在一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)成像方位上掃取圖像，即可同時(shí)獲取3個(gè)運(yùn)動(dòng)切面，不僅節(jié)省了掃查時(shí)間，而且可以對(duì)同一心動(dòng)周期、同一時(shí)相的左心房各個(gè)心肌節(jié)段進(jìn)行同步分析，因此可以避免不同心動(dòng)周期和時(shí)相的變異對(duì)左心房各壁定量分析的影響，使得各壁心肌運(yùn)動(dòng)更具可比性[3]。應(yīng)變率成像技術(shù)作為一種無(wú)創(chuàng)的新的成像技術(shù)，能夠直接反映局部心肌功能，且不受周圍心肌節(jié)段和心臟整體運(yùn)動(dòng)的影響，與以往的技術(shù)相比能更直觀準(zhǔn)確的反映心肌的運(yùn)動(dòng)，可以對(duì)心臟的局部心肌功能作出更好的評(píng)價(jià)[4-5]。

左心房在心動(dòng)周期的不同時(shí)相主要表現(xiàn)為具有儲(chǔ)備功能、管道功能、助力泵功能等3種主要功能[5]。這3種功能在應(yīng)變曲線上分別表現(xiàn)為：①儲(chǔ)備功能，是左心室收縮期左心房壁的被動(dòng)拉伸運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的，反映心房舒張期的充盈，可用收縮期峰值應(yīng)變率來(lái)評(píng)價(jià)；②管道功能，在心室舒張?jiān)缙谘簭姆戊o脈經(jīng)過(guò)左心房流入左心室，左心房類似一個(gè)通道，在應(yīng)變曲線上可用舒張?jiān)缙诜逯祽?yīng)變率來(lái)評(píng)價(jià)；③助力泵功能，是左心室舒張晚期左心房壁的縮短運(yùn)動(dòng)，反映左心房壁的主動(dòng)收縮能力，在應(yīng)變曲線上可用心房收縮期峰值應(yīng)變率來(lái)評(píng)價(jià)[2]。

研究結(jié)果表明MSRs在持續(xù)性AF組有明顯的下降，MSRs是反映收縮期應(yīng)變率的參數(shù)的正性運(yùn)動(dòng)，即左室收縮期左房壁的被動(dòng)牽張，故該結(jié)果說(shuō)明持續(xù)性AF患者的左心房壁的被動(dòng)伸拉運(yùn)動(dòng)明顯下降，舒張期的心房充盈明顯受損。MSRe在持續(xù)性AF組也有明顯的下降，說(shuō)明AF患者左心房作為一個(gè)左心室的通道功能也明顯受損。對(duì)照組和陣發(fā)性AF組均無(wú)左房擴(kuò)大和肥厚，MSRa在對(duì)照組和陣發(fā)性AF組中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯的差別，該結(jié)果說(shuō)明陣發(fā)性AF患者的左心房主動(dòng)收縮能力與對(duì)照組相比沒(méi)有明顯的損害，說(shuō)明持續(xù)時(shí)間較短的AF患者的心房收縮功能損害不明顯，以往研究也證實(shí)了這點(diǎn)[6]。房間隔的MSR比其他各壁有減低的趨勢(shì)，可能與左心房不同部位的心肌分布有關(guān)。本研究結(jié)果也表明了與以往的常規(guī)左心房的研究方法相比，實(shí)時(shí)三平面應(yīng)變率成像技術(shù)能更準(zhǔn)確的表示出對(duì)照組和持續(xù)性AF組、陣發(fā)性AF組的不同時(shí)期心肌的運(yùn)動(dòng)差異，能更加敏感的反映AF患者的左心房功能的變化。

超聲心動(dòng)圖測(cè)量的AF患者的左心房較健康志愿者增大，反映出心房?jī)?nèi)壓力較健康志愿者升高，這是因?yàn)锳F時(shí)由于左心房喪失主動(dòng)收縮功能，使心功能降低甚至惡化，加重心功能不全患者的負(fù)擔(dān)，左心房由于進(jìn)一步排空功能的喪失及心室收縮早期的主動(dòng)舒張能力的顯著降低，心房?jī)?nèi)壓力升高。壓力的升高對(duì)心肌功能的影響有待進(jìn)一步研究。然而由于心房?jī)?nèi)壓力升高，肺靜脈血向左心房?jī)?nèi)回流減少，舒張?jiān)缙诜渴议g壓差降低，左心室充盈的動(dòng)力減少，左心房血液不能有效排空而容易淤積形成心房附壁血栓，血栓脫落可致體循環(huán)栓塞[2]。應(yīng)變率成像技術(shù)可以直接反映心肌的運(yùn)動(dòng)，它不受心臟旋轉(zhuǎn)及鄰近室壁牽拉的影響，因此在評(píng)價(jià)心房肌局部功能方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，并且有很好的敏感性，故該技術(shù)可以作為研究左心房功能的新手段，并且可以對(duì)AF的并發(fā)癥（如血栓栓塞）的預(yù)防起到相應(yīng)的提示作用。

本研究在技術(shù)上仍有不足之處。實(shí)時(shí)三平面應(yīng)變率成像技術(shù)對(duì)圖像的質(zhì)量有較高的要求，由于左心房形態(tài)不規(guī)則，仍難以全面評(píng)價(jià)左心房的功能。實(shí)時(shí)三平面成像技術(shù)是以一個(gè)二維標(biāo)準(zhǔn)切面為基準(zhǔn)切面，在此基準(zhǔn)切面的基礎(chǔ)上，以空間60°角的切割關(guān)系，獲取與此基準(zhǔn)切面互成60°角和120°角的兩個(gè)切面，后兩個(gè)切面的定位是以第一個(gè)基準(zhǔn)切面的定位為基礎(chǔ)的，在心房變形嚴(yán)重的患者中切面顯示尤其欠佳。如何更好的獲得滿意的圖像質(zhì)量和顯示所有標(biāo)準(zhǔn)切面，可以做進(jìn)一步的研究和改進(jìn)。

綜上所述，AF患者的儲(chǔ)備功能和通道功能明顯受損。實(shí)時(shí)三平面應(yīng)變率成像技術(shù)能夠應(yīng)用于評(píng)價(jià)AF引起的左心房功能受損，并具有重要的臨床意義。

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