重癥急性胰腺炎的外科治療

李盾

(廣東省深圳市龍崗區沙灣醫院 廣東深圳 518114)

重癥急性胰腺炎(SAP)所指的是急性胰腺炎并伴有器官功能障礙、或出現膿腫、壞死等并發癥患者。該病特點:發病急,來勢兇猛,并發癥比較多,死亡率高,近來來,發病率在不斷地上升。一直以來,重癥急性胰腺炎都受到了廣發重視,是臨床治療的研究熱點。但治療效果仍有待進一步提高,現將我科在2000～2008年收治的78例重癥急性胰腺炎患者的臨床資料進行分析,提出一些針對SAP治療的方法和經驗,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共78例,都依據臨床,CT等做明確性診斷,患者有明顯體征,如突發性腹痛、嘔吐、惡心、腹脹等癥狀出現,同時血液白細胞明顯增高,血尿淀粉酶上升。其診斷符合全國統一的SAP診斷標準[1]。這78例患者中,男40例,女38例,年齡在20～80歲,平均年齡(44.7±9.5)歲。膽源性胰腺炎患者44例,非膽源性胰腺炎患者34例。重癥Ⅰ級患者48例,重癥Ⅱ級患者30例。

1.2 治療方法

1.2.1 手術治療 手術治療方案:(1)對于膽源性胰腺炎,一定要解決膽道梗阻,為膽道引流；務必要清理壞死感染的胰腺組織,除膿,清理創口,胰腺被膜要切開減少張力。之后開始用生理鹽水清理腹腔,使用多管胰腺床壁引流,使用營養性空腸造瘺。(2)方法:要清除胰腺感染的壞死組織,使用小網膜腔灌洗,加以多管引流。若出現胰外腹膜病狀,就要針對腹膜后壞死組織的清理及其引流,而對于有膽道梗阻或者膽道感染者,要進行膽總管切開引流。如若壞死組織感染面太大,病情嚴重的患者,就要做胃造瘺及其營養空腸造瘺。必要時,創面部分要適當敞開。

1.2.2 非手術治療 要禁食,禁止飲水,給胃腸減輕壓力。要積極地補充血容量,要積極地使用抑制胃酸還有胰腺分泌藥物,如氟尿嘧啶,甲氰咪胍等。要預防并控制感染,及時地使用抗生素藥物。早期還要注意使用低分子右旋糖酐或者中藥復方丹參注射液,來改善胰腺微循環。除此外要運用營養療法,當以腸外營養(TPN)為主[2]。同時要使用預防霉菌的感染藥物,再針對其癥狀進行鎮靜,解痙攣等處理。在此基礎上,還要促進腸胃蠕動恢復,及膽汁排泄,在早期,針對胃管要運用硫酸鎂。另外對于一些患者還要注意急性呼吸窘迫癥。及其急性腎衰竭。要定期做B超監視,CT掃描觀察胰腺周圍的變化。

表1 非手術與手術治療SAP的療效比較分析

1.3 統計學方法

通過統計學處理,對手術治療組與非手術治療組進行比較分析,統計學處理方法采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 療效

非手術治療60例均無并發癥發生,死亡3例,死亡患者均為重癥Ⅱ級患者。死亡原因為腹腔感染過重及多臟器管衰竭。手術治療死亡2例,由于合并胰腺壞死感染導致。非手術治療與手術治療的并發癥發生率差異無統計學意義(χ2=1.15,P>0.05)。

2.2 相關因素

非手術并發癥很小,手術并發癥則有急性腎功能衰竭、凝血功能障礙、腹腔大出血、十二指腸瘺、切口發生感染等等,如表1所示。

3 討論

對于重癥急性胰腺炎的外科治療,隨著治療手段的不斷改變,近來絕大多數的SAP都用非手術治療,這種手術策略已經被越來越廣泛地應用,尤其是重癥Ⅰ級患者的療效十分顯著,在本組研究的患者中,在對其實施非手術治療的同時,也在積極主動地做好術前準備,雙管齊下以保證萬無一失[3]。例如在以下癥狀出現時,要考慮手術治療:(1)重癥急性胰腺炎又伴隨膽道梗阻的患者。(2)確診胰腺壞死感染的患者。(3)使用非手術治療到達極限,沒有任何反應,時間超過24h。同時腹腔滲血,淀粉酶有明顯增高,或者涂片檢查時,白細胞升高,并伴隨嚴重的中毒癥狀。(4)積極地進行非手術治療,可病情反而加重,而且在B超等顯示下,胰外有浸潤范圍不斷擴大的現象。(5)病情發展極其迅猛,出現了休克,或者肺功能損害等癥狀的患者。(6)很難排除是否存在其他原因所導致的急腹癥患者。如合并的胃穿孔等等。

通過非手術組與手術組的比較分析,重癥Ⅰ級患者的治愈率對比下并無統計學意義(P>0.05)。因此認為手術率的增加對治愈率和降低死亡率沒有明顯好處。故此要嚴格地把握好手術指征,確切地把握時機[4]。以非手術綜合治療法做為主要治療手段,手術治療為輔的外科治療策略。從而而提高治愈率和降低死亡率。

另外對于并發癥的處理,非手術治療的輕度及重度患者,因膽總管下端的小結石,經內鏡鼻膽管的引流或者肝胰壺腹括肌切開手術,引流膽汁,要減少膽汁的返流胰管,均取得了滿意的療效。而對于手術治療后的輕度和重度患者,并發胰腺膿腫,可行手術擴創并置管引流。反復換藥治愈。

總之,SPA患者的病情演變迅速,個體的差異大,在治療策略上一定要遵循非手術治療為主的治療方法,但也要根據臨床的特點,不可教條行事。力爭降低胰腺壞死的感染病死率,要做到早期診斷,及早治療。

[1]中華醫學會外科學會胰腺學組.急性胰腺炎的臨床診斷及分級標準(1996年第二次方案)[J].中華外科雜志,2008,35(12):773～775.

[2]張圣道.重癥急性胰腺炎診治原則草案匯[J].中華外科雜志,2009,39(12):963～964.

[3]沈平云,朱五葆,金慶豐.急性壞死性胰腺炎的非手術治療[J].中華肝膽外科雜志,2009,5(2):94～96.

[4]姜洪池,孫備,張偉輝,等.重癥急性胰腺炎手術時機及手術指征的探討(附172例報告)C17[J].中華肝膽外科雜忠,2008,6(2):127～128.