67例Ⅰ期雙側人工髖關節置換術的療效分析

舒澤忠,張 峽,郝 勇

(1.貴州省赤水市人民醫院骨科 564700;2.第三軍醫大學新橋醫院骨科,重慶400037)

雙側股骨頭無菌性壞死、類風濕關節炎、強直性脊柱炎引起的雙側髖關節僵直是臨床上常見的病癥,晚期病變常導致患者關節功能喪失,使用人工髖關節置換術治療已不可避免。近年來,隨著人工關節治療的普及,手術技術的普遍提高,采用雙側全髖關節置換手術不僅大幅度節約患者治療費用,同時還能明顯縮短患者的康復時間,是治療晚期雙側髖關節疾病有效的治療方法。作者從1996年2月至2009年3月對67例雙側髖關節疾病引起的疼痛、行走困難的患者,采用Ⅰ期雙側全髖關節置換術,取得滿意療效?，F報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 67例(134髖)雙側髖關節病變患者中,男52例,女15例;年齡22～74歲,平均57.4歲。病程為 1年4個月至6年7個月。雙側股骨頭缺血壞死49例,雙側髖關節類風濕關節炎11例,強直性脊柱炎引起的雙側髖關節僵直7例。術前Harris評分平均為(59.47±7.26)分。

1.2 手術方法 54例采用蛛網膜下腔麻醉聯合硬膜外麻醉;強直性脊柱炎患者及部分腰椎嚴重退變患者或有凝血功能異常患者采用全身麻醉。如髖關節有明顯的內收畸形影響髖關節外展者可先取平臥位行內收肌切斷。所有患者均采用髖關節后外側入路,采用完全的側臥位將骨盆固定。所有病例均同期一次性完成雙側全髖關節置換。術中在關節脫位前,作兩定點間長度測量,并行后關節囊切除;同時進行髖關節周圍充分松解。如果髖關節已融合或者脫位困難者可先在保證一定股骨距長度的基礎上鋸斷股骨頸,而后根據髖臼橫韌帶的位置找出真臼并在真臼處安放人工臼。

手術成功的關鍵在于臼杯應安置在外傾40°～45°,股骨假體前傾10°～15°,股骨距要保留11～15 mm。假體安裝好后,檢查假體穩定性,即雙下肢等長,中立位牽引分離小于3～5 mm,在屈曲大于90°、完全伸直、外旋 40°、內旋45°的情況下,均不脫位[1]。正確選擇假體型號,本組 42例(84髖)選用Depuy人工全髖,其余25例采用Smith-Nephew人工全髖。根據患者的年齡和骨質疏松情況,選用骨水泥固定型假體11例(22髖),其余為生物固定型假體。

1.3 術后處理 術后當天雙下肢間放三角枕,患肢穿防旋鞋置于中立位。患者從麻醉狀態恢復后即時行肌肉收縮訓練,以防下肢深靜脈血栓形成。術后24～48 h酌情拔除引流管。人工全髖置換術后3 d扶雙拐下地站立,并在醫生保護下練習行走。如患者年齡較大或身體條件較差,無法下地負重站立及行走時可以應用下肢關節康復器(CPM)進行關節功能鍛煉及各項康復訓練。術后14 d拆線,3周后脫去防外旋鞋。術后6～8周可酌情棄拐行走。采用Harris評分標準評定療效。

1.4 統計學處理 采用SPSS11.0統計軟件包進行分析。數據以±s表示,組間比較采用配對t檢驗,以 P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 雙側髖關節置換效果 雙側髖關節置換手術時間80～160 min,平均105 min,術中輸血400～1 200 mL,術中無并發癥發生。全部病例術后2年內均獲得門診隨訪。隨訪時間最長者為術后6年,最短為3個月,平均為2年3個月。術后均無感染、肺栓塞、深靜脈栓塞、假體松動、下沉及脫位等并發癥發生。按Harris評分標準:優66例;良1例。所有患者均未再服用止痛藥,生活和工作質量明顯改善。術后Harris評分平均為(92.16±11.53)分明顯高于術前(59.47±7.26)分,差異有統計學意義(P＜0.01)。

2.2 典型病例 患者,女,54歲,雙側髖關節疼痛、活動受限8～9年,進行性加重 2年,在持續硬膜外麻醉下行Ⅰ期雙側髖關節置換術(圖1、2),取得滿意療效。

圖1 同期雙側髖關節置換術前

圖2 同期雙側髖關節置換術后

3 討 論

臨床工作中經?？梢砸姷诫p側髖關節病變患者,而且病變程度相當嚴重,這主要是由于一側關節功能不佳可以通過對側進行部分代償,最終導致雙側髖關節均發生嚴重病變,此時患者生活質量嚴重下降,造成的痛苦遠超過單個關節病變[1]。Ⅰ期雙側全髖關節置換是改善關節功能的最佳選擇,它不僅能明顯降低手術費用,更能縮短患者術后康復時間。近年來隨著人工髖關節技術的發展和不斷提高及完善,為臨床治療此類疾病提供了可能。它在解除患者痛苦、恢復關節功能方面具有明顯的優越性。與分期兩次手術治療雙側髖關節病變的術式相比,同期雙側髖關節人工置換術有以下優點:(1)采用一次麻醉和一次圍手術期用藥治療,避免了重復檢查、重復圍手術期處理和用藥;使醫療費用明顯降低,減輕了患者經濟負擔。(2)雙側全髖關節疾患Ⅰ期置換,既便于術前設計與評估,又較好地防止了雙側分期置換帶來的雙下肢不等長等弊端。(3)一次手術同時解決了雙側關節強直畸形,既緩解了關節腫痛,術后兩關節又能同步早期進行康復鍛煉,縮短了康復周期,節省了時間。

同期雙側人工髖關節置換術并非是十全十美的手術,與單側人工髖關節置換術相比無疑是明顯增加了手術的時間、手術的風險及術后康復的難度。因此術前應對心血管系統、肢體血管狀況及相應化驗認真檢查[2-3]。通過本組67例的手術,作者體會最深的是術前應重點檢查患者的心肺功能,如患者有較長的高血壓、冠心病史,有較明顯心肺功能不全,此類患者最好分次進行雙側人工髖關節置換術。如果患者雙側髖關節病變嚴重不對稱,一側有明顯的畸形時,應對雙側髖關節畸形活動受限范圍、髖關節周圍肌力特別是屈伸肌和外展內收肌進行客觀評估,以便術中能同步調整肌力平衡并使雙下肢基本等長。選擇假體時,應根據患者年齡、髖關節CT、X線檢查綜合判斷,重視術前模板測量,有助于術者術前決定選擇髖臼假體、股骨假體以及股骨頭、頸規格尺寸及假體放置高度,設定股骨頸截骨高度。術前仔細閱片還可以判斷骨性畸形的程度及部位,有助于術中準確放置人工臼,減少術中誤操作。對術中可能出現的差錯提前做出預案。

對雙下肢不等長患者,術前應仔細測量雙下肢絕對長度差值,術中股骨頭脫位前,分別在髂前上棘和股骨粗隆部選擇兩個定位點,用測量器測量兩定點距離,利用手術松解技術,適當延長短側肢體,并與對側肢體進行比對,是進行Ⅰ期雙側全髖關節置換術,防止術后雙下肢不等長置入的一種實用且準確度較高的定位方法,本組采用此法定位,術后雙下肢平均不等長小于5 cm。手術松解的要點是切除或切斷攣縮的關節囊,部分患者可能需要切斷股直肌的起點。

與單側髖關節置換術相比,同期雙側髖關節置換術的術后處理更為重要。稍有不慎會導致嚴重后果。術后首要任務是對患者生命體征進行嚴密監控,重點觀察患者循環及呼吸狀態。密切注意雙側傷口引流量。對于循環狀態不穩定患者可用多巴胺、間羥胺穩定患者血壓,配合使用地塞米松或甲基潑尼松,提高患者的應激能力。麻醉期過后即進行肌肉收縮訓練,拔除引流管后要及早下地行功能訓練,防止下肢深靜脈血栓形成。本組所有患者術后3 d下地負重無1例出現假體下沉、松動,與同期接受單側髖關節置換術患者相比,恢復期未見明顯延長。

[1]呂厚山.人工關節外科學[M].北京:科學技術出版社,1998:58.

[2]車彪,王凱,劉俊,等.髖關節骨性關節炎的臨床特征與全髖置換術[J].骨與關節損傷雜志,2004,19(7):440.

[3]張勇,楊彤濤,周勇,等.人工全髖置換骨水泥和無骨水泥假體術后療效及假臼可能生存率比較[J].中國骨與關節損傷雜志,2006,21,(8):600.