磁共振胰膽管成像形態學分析對30例胰頭癌的診斷價值

田 笑,鹿 強,殷小平,楊 穎,梁廣路

(河北大學附屬醫院CT/MRI科 071000)

胰腺癌(pancreatic carcinoma,PC)是最常見的消化系統惡性腫瘤之一,其特點為病程短、進展快、死亡率高[1]。胰腺癌大部分發生于胰頭部,近年來發病率逐漸增高,爭取早期正確診斷甚為重要。胰頭癌的影像學診斷,長期以來一直困擾著臨床工作者,在臨床上常常出現漏診和誤診。磁共振胰膽管成像(MRCP)檢查是一種簡便而無痛苦的有效診斷手段,對胰頭癌的診斷有著特異征象。為了提高對本病的確診率,現將本院30例經手術和病理證實的胰頭癌的M RCP征象報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 搜集2006年6月至2009年9月經手術、病理證實的胰頭癌患者 30例,男20例,女 10例;年齡 48～78歲,平均65歲。主要臨床表現為腹部不適、腹痛、黃疸。

1.2 方法 采用西門子1.5T M R掃描儀(Avanto)及腹部相控陣表面線圈。所有病例均行腹部橫軸位 T2WI掃描和MRCP掃描序列成像,MRCP為3D非屏氣冠狀位脂肪抑制重T2WI快速SE序列成像,多層面薄層采集,對獲得的原始圖像可以多角度重建,重建為13～16幅立體最大密度報影(MIP)圖像。掃描序列的成像參數為:TE/T R 622 ms/1 600 ms,掃描野(FOV)380 mm,翻轉角為 150°,成像時間為 150 s,層厚1.7 mm,間隔為 50%,層數為72,矩陣為320×256。

1.3 M RCP表現判定 分析30例胰頭病變的MRCP表現,胰管表現為:(1)胰管擴張(管徑大于3 mm為擴張)或不擴張;(2)病灶處胰管正常或狹窄貫通病灶或截斷;(3)遠端胰管均勻擴張或串珠樣擴張。膽管表現為:(1)膽管擴張(管徑大于8 mm為擴張)或不擴張;(2)病灶處膽總管截斷或逐漸變細或正常,截斷以膽總管(CBD)由開始變窄到完全閉塞的距離小于1 cm為標準[2];(3)肝內膽管擴張(左右肝管起始部內徑大于3 mm為擴張)。

1.4 統計學處理 全部數據結果均采用SPSS11.5軟件進行數據處理。胰管、膽管的管徑范圍以x ±s表示。

2 結 果

胰頭癌30例中,25例見膽管胰管擴張,膽管胰管遠端截斷,胰管呈光滑連續擴張。胰管擴張25例(83.3%),擴張的胰管管徑范圍(6.5±3.1)mm。病灶處截斷26例(86.7%)(圖1a、b、c),胰管狹窄貫通 1例(3.3%),正常 3 例(10%);病灶遠端胰管均勻擴張21例(70%)(圖1a、b),串珠樣擴張 4例(13.3%)(圖1c),正常5例(16.7%);分支胰管擴張 7例(23.3%)。膽總管擴張 25例(83.3%),管徑范圍為(17.3±3.9)mm。末端于病灶處截斷21例(70%)(圖1a、b、c),逐漸變細4例(14.3%),正常5例(16.7%);肝內膽管擴張24例(80%),雙管征25例(83.3%)(圖 1b),肝內膽管擴張呈軟藤征11例(36.7%)(圖1b、c),梗阻近端明顯擴張的膽胰管及梗阻遠端不擴張的膽胰管構成典型四管征11例(36.7%)(圖1a、c)。膽總管及胰管于胰頭處梗阻,梗阻以上膽管及體尾部胰管擴張,梗阻以下膽管及胰管無明顯擴張,胰膽管呈不相交征 25 例(83.3%)(圖 1a、b、c、d)。

圖1 胰頭癌MRCR表現

3 討 論

胰頭癌占胰腺癌的75%左右,90%以上來自胰管上皮細胞,約10%起自胰腺腺泡,大都為浸潤性生長。臨床多見于60歲以上的老年人,腹痛、黃疸、食欲減退、消瘦是胰腺癌早期的危險信號[3]。瘤體在磁共振成像(M RI)平掃中多表現為等T1和T2并略帶混雜信號,少數低分化癌呈等T1長T2信號,缺乏特征性。

近年來,隨著MRCP技術在臨床上的應用,為胰膽疾病的影像學診斷開辟了一條新的途徑。MRCP可直觀顯示胰膽管樹,準確顯示胰膽管梗阻和擴張的形態、范圍、程度及梗阻端的形態,從而對胰膽疾病的鑒別診斷提供有力幫助。本組研究應用3D非屏氣冠狀位脂肪抑制重T2WI快速SE序列成像,掃描時無需屏氣,掃描過程由呼吸自動觸發,多次采集數據。本圖像組織的T2對比度好,信噪比高,層厚較薄,可多角度、多方位對胰膽管系統進行觀察,對小病變的診斷可信度更大。

胰頭癌圍繞胰腺主導管浸潤性生長,短期內導致胰膽管進行性狹窄以致閉塞。腫瘤端胰管呈截斷征,梗阻遠端胰管大多呈光滑的連續性擴張,本組占70%。部分癌腫浸潤胰管,還會引起胰管的不規則的節段性狹窄。少數胰頭癌雖然完全阻塞了主胰管,但遠端胰管未見擴張,可能原因是胰液經背側胰管引流代償[4]

胰頭癌容易直接圍管性浸潤膽總管,引起膽總管胰腺段截斷,本組占86.7%,末端呈鈍圓狀、鳥嘴狀、刀切狀及鼠尾狀,遠端膽總管明顯擴張。由于癌瘤的生長,遠端膽總管內收牽拉移位,經測量顯示胰頭癌組十二指腸腸腔至擴張的膽胰管末端的距離為12～45 mm,平均為26 mm,與Kim等[5]等研究基本一致。

不相交征為胰頭癌的MRCP臨床診斷的特異征象[6],膽總管和主胰管胰頭段因癌瘤侵襲而破壞截斷,其殘留段擴張信號增高,且殘存之膽總管與殘留主胰管不相交的現象,稱之為不相交征。本研究結果顯示如此,胰頭癌組出現率為83.3%。不相交征的出現能夠明確提示腫塊的位置所在,結合原始圖像及T2WI軸位圖像,不僅可以顯示膽總管及主胰管在胰頭段破壞而于壺腹部不相交征,而且可以顯示胰頭癌形成的等信號軟組織腫塊。

膽總管及主胰管同時擴張稱為雙管征。本研究陽性率83.3%。雙管征是被國內外許多研究證實的診斷胰頭癌的較可靠的征象[7-9]。另外雙管征還可見于十二指腸乳頭癌、壺腹癌、炎癥等其他疾病,可根據肝外膽管梗阻的部位、有無膽管移位和胰膽管形態來進行鑒別。胰頭癌雙管征表現為膽總管胰頭部截斷并伴有膽總管左移內收成角,肝內膽管擴張,胰頭段胰管截斷,胰體尾胰管均勻擴張,兩管于近胰頭腫塊處呈分離趨勢。

四管征是伴隨著M RCP的應用而被提出來的一個新概念,表現為近端擴張的胰膽管和梗阻端以遠管徑正常的末端胰膽管同時顯影,而出現四個各自獨立的高信號管狀影,故名四管征。本組胰頭癌病例出現11例(36.7%),雖然四管征出現的概率較雙管征低,但卻有著重要的臨床意義,因為它意味著胰頭浸潤生長的腫瘤存在,為胰頭癌的特異征象[5]。

MRCP直觀顯示胰膽管樹,準確顯示胰膽管梗阻的水平、范圍和程度。胰頭癌腫瘤或胰頭區腫大淋巴結壓迫浸潤總膽管,常致膽管完全梗阻,本組梗阻部位在膽總管胰上段11例,胰內段16例,梗阻情況一般較重,參照付建設等[10]的膽道梗阻程度劃分標準,為中至重度膽道梗阻。肝內膽管重度迂曲,可達包膜下,管壁柔軟,形似軟藤,故名為軟藤征,本組出現 11例(36.7%)。軟藤征的出現高度提示著梗阻部位惡性腫瘤的存在[11]。

胰頭癌在臨床診斷中主要應與炎性腫塊及壺腹癌相鑒別。胰腺炎性腫塊M RCP顯示胰管呈串珠樣擴張,病灶處顯示胰管穿過,部分可見胰管結石及假囊腫,肝內膽管擴張呈枯樹枝征,膽總管在病灶處逐漸變細呈圓錐形是其特征,用胰管穿透征鑒別兩者的敏感性、特異性和精確性高達 85%、93%、92%[12]。壺腹癌顯示肝外膽管重度擴張,梗阻平面在膽總管末端呈偏心性狹窄或充盈缺損,擴張膽管可迂曲但無移位,胰膽管走行呈聚攏趨勢。胰頭癌M RCP顯示胰管呈光滑的連續性擴張,并在腫塊處截斷,膽總管擴張在病灶處截斷,是其特征性表現,而雙管征、四管征、不相交征、軟藤征的出現更對診斷起重要的決定性作用。

綜上所述,胰頭癌的MRCP表現較具特征性,結合平掃和動態增強M RI病灶的表現,能對大多數的胰頭部病灶做出準確診斷和鑒別診斷。

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