T2DM老年患者術前應用鹽酸戊乙奎醚對認知功能改變的影響

伍佳莉,張代英,楊曉玲,夏洪芬,王曉斌

(瀘州醫學院附屬醫院:1.麻醉科;2.手術室,四川 瀘州646000)

術后認知功能障礙(postoperation cognitive dysfunction,POCD)常見于接受大手術、急診手術后的老年患者[1]。鹽酸戊乙奎醚對老年糖尿病患者術后的認知功能影響情況,目前未見有關報道。本文就該臨床命題進行相關探討,為麻醉前合理用藥提供安全性依據。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇年齡65～75歲、ASAⅡ～Ⅲ級、擬在全麻下行擇期開腹手術的2型糖尿病(T2DM)老年患者80例(男37例,女43例),其中有3例患者拒絕術后評估,6例患者無法配合術后評估,實際納入本研究的患者共71例。隨機分為鹽酸戊乙奎醚組40例和對照組31例,患者性別比例、年齡、文化程度和職業各項基本匹配,軀體疾病情況比較差異無統計學意義。排除簡易智能量表(minimental state examination,MMSE)得分小于或等于23分、受教育小于9年、術前生化檢查提示腎功能障礙(血肌酐大于177 mol/L)、活動性肝病、糖耐量減低、曾有嚴重的低血糖發作或酮癥酸中毒、有確切的影響認知功能的神經和精神病史、患過甲亢等內分泌疾病、精神活性物質濫用、手術時間超過3 h者。

1.2 麻醉方法 鹽酸戊乙奎醚組在麻醉誘導前10 min靜脈注射鹽酸戊乙奎醚(商品名長托寧)0.5 mg,對照組則給予等容積生理鹽水。兩組患者均以咪達唑侖(0.03 mg/kg)、丙泊酚(2 mg/kg)、芬太尼(2 μ g/kg)、維庫溴銨(0.1 mg/kg)誘導。插管成功后接麻醉呼吸機,設定呼吸參數:潮氣量8～10 mL/kg,呼吸頻率12～14次/分,維持呼氣末二氧化碳(PETCO2)35～45 mm Hg。術中持續吸入2%～2.5%七氟烷,并持續微量泵注瑞芬太尼[(0.1～0.2μ g/(kg?min)]以維持麻醉。術中維持血壓降低不超過基礎值30%,根據手術操作需要酌情追加維庫溴銨。

1.3 神經心理學測試 采用可評估記憶、注意、神經運動反應速度等多個認知域的5個量表:(1)MMSE,該項測驗最高分為30分,包括時間和地點定向、語言即刻記憶、注意和計算、閱讀理解、繪圖等19項內容;(2)數字廣度(digit span subtest,DSpT)測驗,給患者讀一組數字,再讓其向前和逆轉復述,按準確程度分別評分;(3)數字符號(digit symbol subtest,DSyT)測驗,將一組符號和數字進行排列,然后讓患者在90 s內將數字和符號進行匹配,按準確程度進行記分;(4)循跡連線(trail making test,TMT)測驗,按順序連接一系列的數字,記錄完成所需的時間,測試速度和記憶力;(5)小故事記憶(short story memory test,SSMT)測驗,分為甲、乙兩個小故事,給患者講述一遍后由患者復述,記錄復述正確的得分點。

表1 兩組患者圍手術期血糖水平比較( ±s)

表1 兩組患者圍手術期血糖水平比較( ±s)

組別 n 麻醉前 手術開始1 h 術畢 術后24 h 術后7 d鹽酸戊乙奎醚組 40 8.8±3.2 8.9±3.1 10.5±4.2 9.6±2.9 7.9±4.2對照組 31 9.4±3.9 8.6±2.1 8.5±3.6 9.0±4.8 8.6±3.9

1.4 認知功能測試標準 分別在術前及術后第7天對所有患者進行神經心理學測試,計算所有患者各測驗項目術前測驗值的標準差,以每位患者本人術前測驗值為對照,術后與術前測驗值相比較,功能降低,等于或超過 1個標準差時,判斷該項目出現術后功能惡化;術后有2個或2個以上的測驗項目出現功能惡化認為該患者發生了POCD。

1.5 統計學處理 所有統計用SPSS13.0軟件完成,計量資料以±s表示。發生率用%表示,組內計量資料采用配對t檢驗,組間計量資料采用隨機t檢驗,以P＜0.05為差異有統計學意義。

表2 兩組患者神經心理學測試結果比較(±s)

表2 兩組患者神經心理學測試結果比較(±s)

與術前比較,#:P＜0.05。

測試項目 組別 術前 術后7 d MMSE 鹽酸戊乙奎醚組 25.9±3.3 24.9±5.9對照組 26.4±3.7 25.5±3.8 DSyT 鹽酸戊乙奎醚組 26.6±6.7 23.4±7.0對照組 27.2±7.8 25.8±8.2 DSpT-順背 鹽酸戊乙奎醚組 6.2±2.7 7.0±1.9對照組 7.1±1.7 6.6±2.0 DSpT-倒背 鹽酸戊乙奎醚組 4.1±1.9 4.4±2.0對照組 4.0±1.7 4.4±1.9 TMT 鹽酸戊乙奎醚組 140.0±57.0 131.0±62.0對照組 129.0±46.0 139.0±47.0 SSMT-甲 鹽酸戊乙奎醚組 6.7±2.6 7.2±3.9對照組 7.0±3.4 6.6±2.7 SSMT-乙 鹽酸戊乙奎醚組 14.6±2.8 12.1±3.1#對照組 13.9±3.2 13.8±3.8

2 結 果

兩組患者在性別、年齡、體質量、身高、受教育年限等方面比較差異均無統計學意義。鹽酸戊乙奎醚組拔管時間為(18.7±5.6)min,對照組為(17.3±6.2)min,組間差異無統計學意義。鹽酸戊乙奎醚組全麻蘇醒期發生譫妄9例(22.5%),對照組6例(19.4%),差異無統計學意義。兩組患者圍手術期各時段測得血糖值差異無統計學意義(P＞0.05)(表1)。兩組患者各項神經心理學測試結果及POCD發生率與術前測試值相比,在DSyT,DSpT和TMT 3項測試中兩組術后測試值均無明顯降低;SSMT中鹽酸戊乙奎醚組術后測試值較術前明顯降低,而對照組無明顯變化(表2),對照組共有8例出現POCD,發生率為25.8%,鹽酸戊乙奎醚組有11例出現 POCD,發生率為27.5%,兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討 論

POCD是指發生在麻醉及手術后的一種中樞神經系統并發癥,臨床表現為精神錯亂、焦慮、人格改變和學習記憶受損等,這種癥狀可能與中樞膽堿能通路抑制后造成的學習、記憶功能障礙有關[1]。由于老年人中樞乙酰膽堿脆弱或衰退,對抗膽堿能藥物的敏感性增加,故老齡被認為是目前惟一明確的危險因素[2]。而全麻藥物,由于對中樞膽堿能、興奮性氨基酸系統會產生干擾作用,目前也被認為是早期POCD的重要誘發因素[3]。此外,近來有研究表明T2DM老年患者可能出現認知功能的改變,且以語詞記憶和邏輯記憶損害為主[4]。這類患者血腦屏障功能減退,使膽堿及葡萄糖轉運減少。同時長期存在的高血糖亦可抑制葡萄糖與膽堿通過血腦屏障,干擾大腦代謝導致POCD[5-7]。同時,海馬作為邊緣系統的重要組成部分,是近期記憶回路的重要結構,是學習記憶的重要解剖基礎和神經中樞,在學習記憶、情緒反應等方面發揮著重要作用。在T2DM患者中,糖基化終末產物(advanced glycation end products,AGEs)在海馬中隨老化不斷累積,改變海馬突觸可塑性,減弱學習能力,從而誘發POCD[8]。因此,對該類患者在麻醉時,應慎重使用抗膽堿類藥物。

鹽酸戊乙奎醚是一類新型的抗膽堿藥物,由于它對心臟(M2受體)無明顯作用,對心率無明顯影響,抑制腺體分泌作用較強。因此,鹽酸戊乙奎醚作為比傳統抗膽堿藥物更為優越的麻醉前用藥,在臨床上逐漸被廣泛采用。但是,術前使用鹽酸戊乙奎醚是否增加T2DM老年患者POCD發生的概率,是一個值得探討的臨床課題。

本研究結果顯示,術前應用常規劑量的鹽酸戊乙奎醚(0.5 mg),T2DM老年患者在SSMT-乙測試中鹽酸戊乙奎醚組復述故事準確性明顯降低,得分減少,差異有統計學意義,表明術前使用該藥可能增加T2DM患者詞語記憶和邏輯記憶的損害。但以患者術后在9個測試項目中有多于20%的項目認知結果比術前下降20%以上為判斷POCD的標準[9],提示術前應用鹽酸戊乙奎醚(0.5mg)對T2DM老年患者全麻術后早期認知功能無明顯影響。其可能機制與該藥并不明顯增加抑制葡萄糖與膽堿通過血腦屏障,從而避免對大腦代謝的干擾有關。徐康清等[10]在老年患者中采用鹽酸戊乙奎醚作為麻醉前用藥,也取得了與本研究類似的結果。結合本文實驗結果,對T2DM患者術前使用常規劑量鹽酸戊乙奎醚,是一種較為安全的術前用藥方式。對于鹽酸戊乙奎醚在其他具有POCD危險因素的老年患者中的應用,以及其遠期的作用影響,將有待進一步的研究。

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[10]徐康清,張濤,肖亮燦,等.術前應用鹽酸戊乙奎醚對老年患者術后早期認知功能的影響[J].中華普通外科學文獻:電子版,2008,2(6):488.