康復評定會:蛛網膜下腔出血并發廢用綜合征

王強,宋魯平,張皓,朱鏞連,張通

1 病例簡介

患者劉某,男,60歲。主因“雙側肢體活動不利7個月余”于2009年3月26日收入院。

病殘史:患者于2008年8月11日夜間無明顯誘因突然出現劇烈頭痛,嘔吐數次,為胃內容物,隨后歪倒床邊,伴小便失禁,急送醫院途中昏迷。當地醫院經頭顱CT和全腦血管造影檢查診斷為“大腦前交通動脈瘤破裂,蛛網膜下腔出血并破入腦室和雙前額葉”,于發病后10 h行大腦前交通動脈瘤栓塞術及顱內血腫引流術。術后出現持續發熱(38℃～40℃),一直住重癥監護室,治療40余天后體溫恢復正常。期間患者神志朦朧,四肢主動活動少。發病2個月后(2008年10月16日)因“腦積水”行腦室腹腔分流術,術后昏迷,持續發熱,體溫38℃～39℃,給予多種抗生素治療無效。于腦室腹腔分流術2周時拔除分流管,此后體溫恢復正常,但仍持續昏迷2個月。再次行腦室腹腔分流術(2008年12月19日)后患者神志轉清,但思維混亂,答非所問,四肢屈曲、關節僵硬、活動不利。此后開始康復治療,患者言語理解和表達較前好轉,但四肢運動功能嚴重受損,僅左上肢能抬起抓握。為求進一步康復治療轉入本院。

既往史:高血壓病史4年,血壓最高180/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),不規律服用降壓藥、血壓波動在140～170/80～110 mmHg。其余病史無特殊。

查體:T:37℃,P:76/min,R:18/min,BP:120/80 mm-Hg。心、肺、腹部查體無明顯異常。四肢肌肉明顯萎縮,雙下肢股內側可及皮下約10 cm3球樣隆起,質韌,與周圍組織邊界不清,皮膚色澤正常。左側臀部皮膚可見2×3 cm淺Ⅱ°壓瘡。神志清楚,反應遲鈍,言語流利,有言語持續現象,聽理解大致正常,記憶力、計算力、定向力、判斷力均較差。視力:右側眼前手動,左側1.5 m指數;眼底:右眼因玻璃體積血窺入不滿意,左眼視盤邊清,色尚可;雙瞳等大等圓,直徑3 mm,對光反射靈敏。雙側眼球各方向活動自如,未及眼震。額紋對稱,閉目有力,右側鼻唇溝略淺,伸舌稍偏右。雙側咽反射存在,軟腭動度對稱。頸部抵抗感明顯,頦胸間徑8 cm,軀干伸肌張力增高。四肢呈屈曲攣縮狀態,肌張力明顯增高,改良Ashworth分級為Ⅲ～Ⅳ級;各個關節活動范圍均不同程度受限,近端重于遠端。右肘關節屈曲強直畸形,局部腫脹且壓痛明顯,被動活動不能;雙下肢髖膝關節屈曲攣縮,主動與被動伸展不能;雙側踝關節背屈,活動范圍受限,左側＞5°,右側＜5°。四肢肌力遠端Ⅳ～Ⅴ級,近端Ⅲ級,右側肢體較左側略差。雙上肢腱反射活躍,雙下肢腱反射亢進,雙側踝陣攣(+),右側明顯;雙側病理征(+);雙側深淺感覺大致正常。共濟、平衡功能檢查不能進行。

輔助檢查:①頭顱CT(2008年8月 11日):蛛網膜下腔出血破入腦室,大腦前縱裂區兩側額葉積血,左側明顯(圖1);②全腦血管造影(DSA,2008年8月11日):大腦前交通動脈瘤,大小約13.3×8.6 mm(圖2);③頭顱 CT(2008年8月 13日):前交通動脈瘤栓塞術后,左側額葉和頂葉缺血灶(圖3);④頭顱CT(2008年12月17日):前交通動脈瘤栓塞術后,雙側側腦室、第三腦室擴大,腦室旁白質片狀低密度(圖4);⑤右肘、雙髖關節X片(2009年3月27日):右肘關節異位骨化(圖 5);雙髖關節諸骨骨質疏松,左髖關節異位骨化(圖6);⑥雙下肢股內側軟組織彩超(2009年3月28日):雙側大腿內側肌層增厚,肌纖維腫脹,排列雜亂。

血液檢查(2009年3月27日):①血常規:血紅蛋白107 g/L,紅細胞壓積 0.33,平均紅細胞血紅蛋白量 28.3 g,平均紅細胞血紅蛋白濃度 329 g/L;②血生化:總蛋白 57.3 g/L,白蛋白33.1 g/L,堿性磷酸酶 149 U/L,轉鐵蛋白 1.45 g/L,鈣 2.16 mmol/L,鐵 4.56 μ mol/L;③血沉:57 mm/h 。

影像尿流動力學檢查(2009年4月1日):充盈期膀胱測壓壓力不穩定,灌注至52 ml出現膀胱無抑制性收縮及漏尿,繼續灌注膀胱間斷收縮、漏尿,261 ml停止灌注,囑其仰臥位用力排尿,無尿液排出。殘余尿50 ml。診斷:神經原性下尿路功能障礙,尿失禁,逼尿肌過度活動,膀胱順應性下降,膀胱測壓容積減小,膀胱頸部分開放,未見膀胱輸尿管返流。

康復診斷:①蛛網膜下腔出血恢復期,大腦前交通動脈瘤破裂,動脈瘤栓塞術后,繼發性腦梗死,腦積水,腦室腹腔分流術后,高血壓3級極高危組;②雙側肢體運動功能障礙,廢用綜合征,異位骨化,認知功能障礙,小便失禁,壓瘡(淺Ⅱ°);③日常生活完全依賴;④社會參與能力喪失。

治療:鹽酸乙哌立松50 mg,2/d、鹽酸替扎尼定 2 mg,2/d起始,逐漸增加劑量;鈣爾奇D 1200 mg,1/d;氨糖美辛腸溶片100 mg,1/d;舍尼亭2 mg,2/d及可多華 4 mg,1/d;石杉堿甲100 μ g,2/d口服;依降鈣素注射液1 ml肌注,2/周;同時間歇導尿4/d。根據患者的功能障礙,申請運動療法(physical therapy,PT)、作業療法(occupational therapy,OT)、理療、語言治療(speech therapy,ST)及認知的評定和治療。

2 討論

2.1 初期評定會

時間:2009-04-03

參加人員:主任醫師、主管醫師、運動療法師、作業療法師、言語治療師、認知科醫師、理療師、營養師、護理人員。

主管醫師:該患者原發病為前交通動脈瘤破裂導致的蛛網膜下腔出血,病程中發生繼發性血管痙攣性梗死、腦積水和顱內感染。目前存在的主要功能障礙有:①四肢運動功能障礙;②認知能力下降;③小便失禁;④壓瘡等。

根據患者的病史和病情變化分析,考慮功能障礙的原因和相應處理如下:四肢嚴重的運動功能障礙與關節屈曲攣縮、異位骨化、肌肉痙攣等廢用綜合征有密切關系。其中,四肢關節攣縮、肌肉萎縮和痙攣與長期意識障礙,肢體長期制動,未進行關節被動活動有關。右肘關節異位骨化關節屈曲畸形與長期制動或肌肉關節損傷有關;現關節功能已喪失,主動被動活動均不能,如經6～12個月治療,異位骨化穩定,X線檢查骨化組織界限清楚,有明確皮質樣骨形成,血沉及堿性磷酸酶正常或基本正常后,可考慮行手術切除。左髖關節內側輕度異位骨化,關節活動范圍輕度受限,因此,右肘和左髖關節被動活動時要輕柔,避免暴力牽拉損傷。腦卒中后患者多表現為上肢屈曲、下肢伸直模式,但該患者為雙下肢屈曲畸形。這可能與蛛網膜下腔出血后血液循蛛網膜下腔到達脊髓下端,刺激腰骶神經根,患者為減痛而采取雙下肢屈曲姿勢有關;還與患者未進行早期康復,未采取良肢位保持有關。患者大腿內側皮下軟組織腫脹,考慮與家屬活動關節及牽拉肌肉用力不當,導致肌肉、肌腱、筋膜等組織損傷有關。患者有明顯的骨質疏松,一方面與年齡有關,更為重要的是繼發性骨質疏松,即患者病后長期臥床,肢體制動,導致骨鈣流失。認知障礙與額頂葉皮質損害有關;患者小便失禁與額頂葉受損及腰骶神經根受刺激有關;壓瘡與長期不動及護理不當有關。

營養師:患者身高1.72 m,體重62 kg,血生化及血常規檢查總蛋白、白蛋白、前白蛋白、尿素氮、血紅蛋白、轉鐵蛋白均低,表明患者營養不良,攝入不足。根據目前患者體質及活動量,建議每日熱量總攝入量1700 kCal,其中蛋白占 18%～20%,脂肪占25%～30%,其余熱量由碳水化合物提供。患者輕度缺鐵性貧血,飲食中可多予以紅肉及新鮮果蔬補充鐵質。患者血鈣偏低,可補充高鈣食品,如蝦皮,牛奶等。

理療師:患者四肢肌張力顯著增高且四肢各個關節的活動范圍(range of movement,ROM)不同程度受限,嚴重影響了運動功能和日常生活能力。可試行全身氣泡浴渦流治療,以促進血循環,降低肌張力,維持及擴大關節ROM。但是患者目前臀部有壓瘡,要等壓瘡完全愈合后方可行水療。水療后即可安排PT治療,通過手法充分緩解肌張力,擴大ROM。

PT 師:患者四肢關節 ROM 受限,髖屈曲左90°、右100°;髖伸展雙側 0°;髖內旋左 30°、右 20°;髖外展 20°、外旋 30°;左側髖、右側肘關節異位骨化;全身肌張力較高;右側上下肢主動運動力弱,左側上下肢有主動運動但運動功能稍差;不能獨自翻身,不能從床上坐起,坐位平衡差,不能站立。具體擬采取的治療方法是:①被動活動,維持和改善關節活動度,降低肌張力;②左側肢體主動運動訓練;③搭橋訓練;④坐位平衡訓練;⑤起立床站立。

OT師:患者雙上肢多關節活動度受限,雙肩前屈45°、后伸5°、外展60°;右肘屈曲伸展均為 0°;右腕背屈 15°。雙上肢廢用性萎縮,右肘異位骨化,右側肩肘無主動運動,日常生活活動能力(activities of daily life,ADL)低下,生活需他人幫助,雙手有震顫。具體擬采取的康復治療:①被動ROM訓練;②撿麻將牌練習;③雙手配合訓練;④ADL動作指導,如左手進食等。

ST師:患者自發語中間型,可對日常話題進行簡單交流,口語聽理解一步指令正答率100%,二步指令正答50%,三步指令不能完成,書面語單詞正答100%,句子正答25%,手語理解100%,口語表達、命名、復述及描述正答率 100%,書寫不能,手語表達不能考慮與手的運動功能障礙有關,時間、地點、人物等定向障礙。患者言語不符合失語癥診斷,建議從認知功能訓練著手。

認知科醫師:經認知測查,患者洛文斯頓作業療法認知評定量表(Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment Battery,LOTCA)44分,存在問題是重度時間、地點定向障礙,重度左右失認,重度結構性失用,重度思維障礙,記憶障礙,注意障礙,失算以及意念運動性失用。治療方法是針對以上問題結合日常生活內容進行訓練。

康復護士:患者ADL評分10分,存在的護理問題是廢用綜合征,皮膚完整性受損。擬給予的護理措施是:①給予正確的良肢位擺放及體位交換指導;②給予患者雙手上舉訓練指導,每日2～3次,每次10～15個;③搭橋訓練,每日3～4次,每次10～15個;④保持受損處皮膚清潔干燥。患者有尿失禁,指導家屬避免讓患者皮膚受潮,右臀受損處給予換藥處理。

主任醫師:本患者的功能障礙雖多,但除認知障礙、小便障礙和右側肢體肌力減退與腦實質損傷有關外,其他大多數功能都可歸屬于廢用綜合征和誤用綜合征的范疇。

所謂廢用綜合征,指的是由于機體處于不活動狀態而產生的繼發性功能障礙,如骨質疏松、肌肉廢用性萎縮、肌肉關節攣縮、關節疼痛、關節周圍炎、異位骨化、壓瘡等。本患者蛛網膜下腔出血治療過程中雖遺留有四肢活動不利,但患者雙手及雙足等遠端關節運動功能明顯好于近端關節,與腦實質受損后后運動障礙特點不一致,而且腦實質內并沒有運動障礙的原發責任病灶。考慮這些障礙與患者長期住監護室,肢體長期不活動,未早期康復治療有關。根據動物實驗研究結果,制動30日即可產生嚴重的關節變性,關節軟骨增厚及破壞,關節囊收縮。臨床研究顯示,絕對臥床2個月肌容積將減少一半。如果在發病早期能對患者采取良肢位擺放,定時變換體位,被動關節活動等早期康復措施,就可避免這些廢用綜合征。

患者雙側大腿內側肌群痙攣腫脹及右肘、左髖關節周圍異位骨化,為常見的因康復治療方法不當造成的誤用綜合征。考慮與家屬或陪護人員自行活動關節及牽拉肌肉時手法粗暴、過度用力,導致局部軟組織損傷、組織液滲出或淤血腫脹,繼之軟組織機化、纖維化,如有鈣質沉積可導致異位骨化的發生有關。

在康復治療方面,同意主管醫師和各位治療師的治療計劃,需特別強調的是,防治骨質疏松除高鈣飲食和補充鈣劑外,更為重要的是保證每天至少2小時負重訓練,以減少骨鈣流失。患者雙膝屈曲攣縮無法站立,可先利用站立床進行站立;也可在充分被動活動張力降低后,用膝夾板固定雙膝,保持雙膝盡量處于伸展位,逐漸糾正屈曲攣縮。患者四肢多處關節攣縮并骨質疏松,可給予關節松動術改善關節活動度,但被動活動時要避免過度及暴力牽拉,以免加重損傷,尤其對于右肘關節及雙側股內側肌群時動作要輕柔。患者肢體功能障礙嚴重,康復治療預后差。近期康復目標是緩解肌張力,維持和擴大四肢各關節活動度,提高坐位平衡能力,改善左上肢運動功能,改善認知功能,提高日常生活活動能力。遠期目標是日常生活活動大部分依賴,回歸家庭。

2.2 中期評定會 參加人員和形式同前。

2.3 末期評定會(摘要) 按初評的治療方案,經過2個月康復訓練后,患者的病情變化如下:營養不良糾正,血清總蛋白62.6 g/L,白蛋白 37.2 g/L,體重增加4 kg,血鈣值增高至 2.30 mmol/L,四肢肌肉較前飽滿,除右肘關節外其他關節的活動度改善,右肘關節腫脹疼痛明顯減輕,軀干及四肢的肌張力較前降低,可獨立保持坐位,左上肢運動功能提高,可使用左手獨自用勺進食,雙下肢髖膝屈曲攣縮明顯改善,可自行伸膝,用膝夾板固定在1人輔助下可靠墻站立。認知能力有所改善,言語交流能力提高,言語持續現象好轉。壓瘡治愈。小便失禁改善不明顯。