早期康復(fù)聯(lián)合胰島素治療急性腦梗死臨床研究

楊敏,張磊,趙剡

腦卒中是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的常見(jiàn)病,目前在我國(guó)死因占第2位,且致殘率高達(dá)72.5%～75%[1],不僅給患者帶來(lái)極大的痛苦,而且給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。為了降低致殘率,提高患者的生活質(zhì)量,我們對(duì)急性腦梗死患者應(yīng)用早期康復(fù)聯(lián)合強(qiáng)化胰島素治療的臨床療效進(jìn)行了研究。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 2006年8月～2009年8月住院的急性腦梗死患者160例,其中男性 95例,女性65例,年齡43～65歲,平均(54.32±10.41)歲,均經(jīng)頭顱 CT或MRI證實(shí),并符合全國(guó)第四屆腦血管疾病會(huì)議通過(guò)的關(guān)于腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。入選標(biāo)準(zhǔn):起病3 d以?xún)?nèi),梗死范圍在0.2×2.5～8×4.8 cm,有運(yùn)動(dòng)功能障礙、神經(jīng)功能缺損者,起病后血糖＞6.7 mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn):有出血性腦梗死,大面積腦梗死,嚴(yán)重的肝、腎損害,嚴(yán)重的高血壓(收縮壓＞200 mmHg,舒張壓＞110 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa),消化系統(tǒng)潰瘍及出血者。

將病例分為兩組:治療組80例,其中男性49例,女性31例,平均年齡55.6歲;其中基底節(jié)區(qū)梗死53例,最大層面面積為0.4×0.5～2.0×2.0 cm,顳、頂、額葉等腦葉梗死27例,最大層面面積為2.5×3.5～5.5×7.0 cm;對(duì)照組80例,其中男性 46例,女性 34例,平均年齡54.2歲;其中基底節(jié)區(qū)梗死48例,最大層面面積為 0.5×0.5～1.5×2.0 cm,顳、頂、額葉等腦葉梗死32例,最大層面面積為2.5×2.5～4.5×8.0 cm。各組年齡、性別、梗死部位及大小經(jīng)方差檢驗(yàn)均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。

治療組患者入院后立即給予強(qiáng)化胰島素治療,在病后1 d,生命體征穩(wěn)定、病情無(wú)進(jìn)行性加重時(shí)開(kāi)始康復(fù)治療;對(duì)照組按常規(guī)完成藥物治療療程后開(kāi)始康復(fù)治療。

1.2 方法

1.2.1 血糖測(cè)定 所有患者均為發(fā)病48 h內(nèi)入院,使用美國(guó)強(qiáng)生血糖儀測(cè)定血糖(正常參考值 3.9～5.6 mmol/L)。

1.2.2 治療方法 患者均每日4次監(jiān)測(cè)血糖值,均給予降顱壓、預(yù)防感染、腦保護(hù)劑、控制血壓、改善血液循環(huán)、預(yù)防消化道出血、肢體康復(fù)等綜合治療,對(duì)昏迷患者加用促進(jìn)蘇醒藥物,同時(shí)限制葡萄糖輸入,并應(yīng)用胰島素對(duì)抗輸液中的葡萄糖。對(duì)照組當(dāng)血糖≥9.0 mmol/L時(shí)應(yīng)用胰島素常規(guī)降糖治療。治療組患者均給予普通胰島素加入0.9%NaCl注射液中,使用靜脈泵持續(xù)泵入,24 h內(nèi)血糖維持在4.5～6.1 mmol/L。若血糖低于 4.5 mmol/L,則停用胰島素;低于 4.0 mmol/L給予葡萄糖注射液靜脈點(diǎn)滴。

治療組患者在病后1 d,生命體征穩(wěn)定、病情無(wú)進(jìn)行性加重時(shí)開(kāi)始早期康復(fù)治療,每天1次,每次30～60 min。其余時(shí)間由家屬幫助患者訓(xùn)練。康復(fù)措施和方法根據(jù)患者的病情選擇由簡(jiǎn)單到復(fù)雜,由少到多,循序漸進(jìn)的方式。具體方法[3]:①心理支持:關(guān)心和鼓勵(lì)患者,幫助患者解決各種困難問(wèn)題;注意發(fā)揮家庭和社會(huì)支持系統(tǒng)的作用;②康復(fù)治療:床上正確體位-床上運(yùn)動(dòng)-坐起訓(xùn)練-坐位平衡訓(xùn)練-站立平衡訓(xùn)練-步行訓(xùn)練;③日常生活活動(dòng)能力(ADL)訓(xùn)練:包括進(jìn)食、個(gè)人衛(wèi)生、穿衣、床椅轉(zhuǎn)移、持物、書(shū)寫(xiě)、淋浴等日常生活的動(dòng)作訓(xùn)練;④電療:對(duì)偏癱側(cè)肢體的腕或踝背伸肌肌肉無(wú)肉眼收縮者運(yùn)用低頻脈沖電刺激治療;對(duì)此兩組肌群有或出現(xiàn)主動(dòng)收縮者,則采用肌電生物反饋電刺激治療。1次/d,每次20 min,6次/周。

1.3 療效評(píng)價(jià) 治療前和治療4周后,兩組患者分別按1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議的臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]評(píng)定療效:①基本痊愈:功能缺損評(píng)分減少90%以上,病殘程度為0級(jí);②顯著進(jìn)步:功能缺損評(píng)分減少46%～89%,病殘程度為1～3級(jí);③進(jìn)步:功能缺損評(píng)分減少18%～45%;④無(wú)變化:功能缺損評(píng)分減少或增加 18%以?xún)?nèi);⑤惡化:功能缺損評(píng)分增加18%以上。

同時(shí)期,分別按簡(jiǎn)式 Fugl-Meyer評(píng)分法(FMA)[5]評(píng)定其運(yùn)動(dòng)功能情況,用 Barthel指數(shù)(BI)[6]評(píng)定其日常生活活動(dòng)能力。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 治療4周后,治療組總有效率(基本痊愈+顯著進(jìn)步 +進(jìn)步)為 93.8%,而對(duì)照組為77.5%(P＜0.05)。見(jiàn)表 1。

表1 治療后4周療效比較(n)

2.2 FMA與BI 入院時(shí),兩組間FMA與BI評(píng)分無(wú)顯著性差異(P＞0.05);而入院后4周,兩項(xiàng)指標(biāo)均改善,治療組優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 治療前后FMA與BI評(píng)分比較

3 討論

60%～80%的腦血管病患者會(huì)留下不同程度的殘疾,包括語(yǔ)言、智力及運(yùn)動(dòng)障礙等,降低致殘率,提高患者生存質(zhì)量顯得尤為重要[7]。在腦梗死的治療過(guò)程中,早期康復(fù)占據(jù)了越來(lái)越重要的地位。應(yīng)用正電子發(fā)射掃描技術(shù)測(cè)定局部腦血流量(rCBF)發(fā)現(xiàn),損傷側(cè)的手指運(yùn)動(dòng)可使腦卒中患者對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)皮質(zhì)和同側(cè)小腦半球的rCBF增加;應(yīng)用免疫組化方法測(cè)定實(shí)驗(yàn)性腦梗死,發(fā)現(xiàn)不僅在病灶周邊,而且對(duì)側(cè)半球均有軸突芽和新突觸同時(shí)形成[8]。

腦血管病急性期存在胰島素抵抗,器官對(duì)胰島素敏感性降低,使葡萄糖的代謝利用減少,血糖升高[9]。患者即使沒(méi)有糖代謝紊亂的基礎(chǔ)病史,應(yīng)激性高血糖也非常普遍。尤其是危重患者血糖變化能體現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)弱,血糖持續(xù)高水平與危重程度呈正相關(guān)[10]。而且應(yīng)激性血糖升高還能加重梗死后腦細(xì)胞損害,病殘程度加重,死亡率增加[11]。

胰島素除能迅速有效地降低血糖且劑量容易掌握外,還能保護(hù)神經(jīng)元、改善腦缺血的作用。近年來(lái)的研究表明,強(qiáng)化胰島素治療能夠降低感染的發(fā)生率、降低多發(fā)性神經(jīng)肌肉病發(fā)生的危險(xiǎn)性和機(jī)械通氣的需要降低,以及改善機(jī)體的能量代謝,進(jìn)而改善危重患者的預(yù)后,是改善機(jī)體代謝狀態(tài)的一項(xiàng)重要方法[12]。

我們采用早期康復(fù)聯(lián)合強(qiáng)化胰島素治療的方法,將血糖24 h維持在4.5～6.5 mmol/L,并盡早開(kāi)始康復(fù)治療,發(fā)現(xiàn)能改善患者的神經(jīng)功能缺損和患者的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力。這一方法簡(jiǎn)便易行,安全可靠,易于臨床推廣,不失為目前治療腦梗死的一種切實(shí)可行的方法。但本文未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪(fǎng),故其遠(yuǎn)期效果尚待進(jìn)一步研究。

[1]黃如訓(xùn),蘇震培.腦卒中[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:358-360.

[2]全國(guó)第四屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議.各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379-380.

[3]燕鐵斌,竇祖林.實(shí)用癱瘓康復(fù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:398-420.

[4]全國(guó)第四屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):381-382.

[5]繆鴻石,朱鏞連.腦卒中的康復(fù)評(píng)定和治療[M].北京:華夏出版社,1996:9-12,22-24.

[6]王玉龍.康復(fù)評(píng)定[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:292-293.

[7]李忠.缺血性腦血管疾病[M].北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2002:3.

[8]史玉泉.神經(jīng)病學(xué)新理論與新技術(shù)[M].上海:上海科技教育出版社,1998:232.

[9]黃麗娜,富奇志,毛琳,等.急性腦血管病應(yīng)激性高血糖與胰島素及病灶情況的研究[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2003,20(3):248-249.

[10]Umpierrez GE,Isaacs SD,Bazargan N,et al.Hyperglycemia:an independent marker of in hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes[J].Clin Endocrinol Metab,2002,87(3):978-982.

[11]Capes SE,Hunt D,Malmberg K,et al.Stress hypergly cemia and prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients:a systematic overview[J].Stroke.2001,32(10):2426-2432.

[12]Vanden Berg he G,Wouters P,Weekers F,et al.Intensive insulin therapy in the critically ill patients[J].N Engl J Mend,2001,345(19):1359-1367.