亞低溫對重型顱腦損傷的治療作用

孫來廣 程振國 王進忠

河南新鄉市中心醫院神經外二科 新鄉 453000

目前,亞低溫治療對保護腦功能是否有效,在國內外學術界一直存在爭論[1-2],而在國內既往的亞低溫治療多是在患者高熱時應用,主要目的是降溫。在長期的臨床工作中,我們發現應用亞低溫冰毯降溫后,體溫降到35.5℃以下的病例,其顱內壓降低效果好,預后明顯好于其他病例。為此2008-03～2009-08我們對收治的96例重型顱腦損傷患者,探討亞低溫對重型顱腦損傷的治療機制和療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 研究對象為重型顱腦損傷病人,無嚴重心血管疾患。GCS:6分15例,7分26例,8分9例;CT示顱內血腫36例,腦挫裂傷33例,所有患者均行開顱手術治療。術后留置引流管。本組共 50例,男 31例,女19例,年齡 18～58歲;25例術后應用亞低溫治療,25例術后行常規治療作對照。

1.2 亞低溫治療 25例患者急診開顱手術后均處于昏迷狀態,術后入重癥監護室治療。同時根據病情給予冬眠合劑和肌松劑。采用呼吸機機械通氣模式輔助呼吸,術后開始應用水循環式控溫毯降溫,溫度設置最底線34℃,上限報警35℃。同時監測腋溫和肛溫,并使體溫維持在35～35.5℃。本組亞低溫治療持續24～72 h。在顱內壓(ICP)降至正常后12 h,最長不超過72 h,采用停機自然復溫,平均 8 h左右可以將患者體溫恢復到37.0～37.5℃。

1.3 常規對照組治療 25例患者急診開顱手術后均處于昏迷狀態,術后入重癥監護室監護治療。對照組給予積極對癥控制體溫將體溫控制在36～38℃。其他治療及監測項目與亞低溫組相同。

1.4 監測項目及方法 患者給予床旁監護,連續監測體溫、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度和應用無創顱內壓監測儀檢測顱內壓。每隔2 h測定血糖、血氣和血電解質,以及引流液中谷氨酸、SOD濃度。SOD采用羥胺氧化法。

1.5 結果評價及統計學分析 50例患者均于治療后1周,按照GCS評分給予評測,并于治療后1、3、6個月根據 ADL分級法判定療效。所得數據用均數±標準差()表示,組與組之間以SPSS 12.00采用t檢驗對實驗數據進行統計學分析,P＜00.5為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 亞低溫治療對顱內壓的影響 在入院及手術后即刻測顱內壓,亞低溫組和對照組顱內壓無顯著性差異。傷后9 h、24 h、48 h亞低溫組患者顱壓顯著低于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 亞低溫與對照組顱內壓比較 ()

表1 亞低溫與對照組顱內壓比較 ()

*P＜0.05

組別 n 術后 3 h 9 h 24 h 48 h亞低溫 25 150±40.8 158±37.3145±13.5*148±26.3*137±19.6*對照組 25 146±46.4 160±27.9170±20.4*176±24.5*178±39.4*

2.2 亞低溫治療對術后并發癥發生率的影響 見表2。

表2 亞低溫與對照組并發癥比較 例(%)

2.3 亞低溫治療對抑制自由基(SOD)生成的影響 見表3。

表3 亞低溫與對照組自由基(SOD)比較(,104U/g)

表3 亞低溫與對照組自由基(SOD)比較(,104U/g)

*P＜0.05

組別 術后 4 h 12 h 24 h 48 h亞低溫 7.35±2.64 9.56±2.47 15.36±3.12* 18.47±4.47* 17.56±4.59*對照組 6.98±1.96 12.24±3.49 21.24±4.57* 35.96±5.96* 33.67±8.65*

2.4 亞低溫治療對興奮性氨基酸遞質(谷氨酸)的影響 見表4。

表4 亞低溫與對照組興奮性氨基酸遞質(谷氨酸)的比較 (,μmol/g)

表4 亞低溫與對照組興奮性氨基酸遞質(谷氨酸)的比較 (,μmol/g)

*P＜0.05

組別 術后 2h 12周 24周 48周亞低溫 5.12±1.96 9.23±2.54 12.45±2.96* 11.61±3.23* 8.45±3.74*對照組 6.34±0.98 11.45±1.56 17.12±3.18* 22.83±4.12* 22.12±7.39*

2.5 亞低溫治療對患者預后的影響 2組結果見表5。亞低溫組病死率明顯低于對照組(P＜0.05),而術后2個月ADL分級法生存質量良好率顯著高于對照組(P＜0.05)。

表5 亞低溫與對照組ADL分級法生存質量的比較 ()

表5 亞低溫與對照組ADL分級法生存質量的比較 ()

*P＜0.05

組別 1周 8周亞低溫 8.56±2.69* 17.28±4.67*對照組 2.79±0.96* 11.34±3.96*

3 討論

低溫療法是一種以物理方法將患者的體溫降低到預期水平而達到治療疾病目的的方法。國內外通常將低溫劃分為4種不同水平:輕度低溫(32～35℃),中度低溫(28～32℃),深低溫(17～27℃),超深低溫(2～16℃)[3],低溫在心外科和神經外科手術中已得到廣泛應用,并取得良好的腦保護作用,但體溫低于28℃時常誘發心律失常、凝血機制障礙等嚴重并發癥。80年代末,研究發現腦溫下降2～3℃(亞低溫)對缺血性腦損傷也有保護作用,且無深低溫所致的各種并發癥,使低溫治療重新引起人們的興趣。近年來,國外率先開始使用亞低溫(30～35℃)治療腦缺血、腦缺氧和腦出血病人,取得令人囑目的研究成果,1996年Metz[4]對一組重型顱腦損傷患者采用冰毯機體表降溫,結果10例中有7例恢復傷前的正常狀態,認為低溫(32.5～35℃)可降低顱內壓;Mitnai[5]對腦卒中患者的臨床觀察中發現腦卒中后及時降低體溫有助于減少病死率。

本研究結果顯示:亞低溫治療組在治療4 h后顱內壓顯著低于對照組;谷氨酸、SOD的分泌顯著低于對照組;胃出血、高血糖、腎功能不全、肺部感染發生率低于對照組;損傷后2個月生活質量均顯著高于對照組。本治療結果表明:亞低溫治療可以有效地降低顱內壓,減輕腦水腫;抑制自由基生成,促進自由基的清除;減少興奮性氨基酸遞質的釋放,抑制興奮毒性;抑制術后早期高血糖反應,使中樞性高熱易于控制,在有效降低病死率的同時,顯著提高了患者的生存質量。目前認為低溫對于腦損傷保護主要的作用機制有[6-7]:(1)減少腦組織蛋白破壞,促進腦細胞結構和功能修復;(2)保護血腦屏障,減輕腦水腫,降低顱內壓,改善缺血后低灌注及防止過度灌注損傷;(3)抑制自由基生成,促進自由基的清除;(4)減少興奮性氨基酸遞質的釋放,抑制興奮毒性。這些也與本研究結果吻合,支持上述觀點。

在急性顱腦損傷中,急性血腫的形成既有血腫直接壓迫的形態學改變,又有其周圍的繼發性損害——腦水腫腦缺血的存在所引起的生物化學改變。尤其重型顱腦損傷患者,雖然術后血腫壓迫解除,但病理生理變化、生物化學的改變和各種損傷因子的作用仍繼續存在,腦水腫、嚴重高顱壓及頑固性中樞性高熱等發生率仍然很高,直接影響預后。在我們的研究中,我們首次通過電子控溫毯物理降溫、冬眠合劑應用、呼吸機輔助、腦脊液置換聯合應用而達到使腦溫處于亞低溫狀態,又動態監測亞低溫對谷氨酸、SOD的分泌的影響。通過長期的隨訪和生存質量的評價,證明了我們的研究結果是科學的、可靠的。

綜上所述,亞低溫治療,對急性重型顱腦損傷患者,特別是對術后伴有嚴重腦水腫,中、重度顱內高壓和頑固性中樞性高熱的重型患者,可以顯著改善預后,提高生存質量。

[1]Dietrich WD.The importance of brain temperature in cerebral injury[J].J Neurotrauma,1992,9(4):475.

[2]Shiozaki T,Sugimoto H,Taneda M,et al.Selection of severely head injured patients for mild hypothermia therapy[J].J Neurosurg,1998,89(1):206.

[3]Schwab M,Bauer R,Zwiener U.Mild hypothermia prevents the occurrence of cytotoxic brain edema in rats[J].Acta Neurobiol Exp(Warsz),1998,58(1):29-35.

[4]M etz C,Holzschuh M,Bein T,et al.Moderate hypothermia in patients with severe head injury:Cerebral and ex tracerebral effects[J].J Neurosurg,1996,85(4):533-541.

[5]Mitnai A,Kadoya F,Kataoka K.Temperature dependence of hypoxia-induced calcium accumulation ingebril hippocmapol slices[J],Brain Res,2004,156(2):159-163.

[6]Kodrower JH,Winn SR,liu YT,et al.T he aged monkey basal forebrain:rescue and sprouting of axotomized basal forebrain neurons after grafts of encapsulated cells secreting human nevre growth factor[J].Porc Natl Acad Sci USA,1994,91:10898-10902.

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