中醫藥治療前部缺血性視神經病變療效觀察

陶榮三 陳 鵬 秦玉枝 楊瀟遠

鄭州市第二人民醫院眼科 鄭州 450006

前部缺血性視神經病變(anterior ischemic optic neuropathy,AION)為供應視盤篩板前區及篩板區的睫狀后血管小分支發生缺血,致使視盤發生局部的梗死。它以突然視力減退、視盤水腫及特征性視野缺損(與生理盲點相連的肩形缺損)為特點的一組綜合征[1]。本病為中醫眼科的目系疾患,視力急降者屬于“暴盲”范疇,視力下降程度較輕者屬于“視瞻昏渺”的范疇,后期繼發視神經萎縮者屬于“青盲”的范疇。筆者在2007-06～2008-06對應用激素藥物療效欠佳的AION患者26例(33只眼)采用中藥治療取得較好療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取曾應用激素治療但療效欠佳,停藥在1～2周以上的前部缺血性視神經病變患者26例(33只眼),男18例,女8例。年齡43～70歲,平均57.7歲;雙眼發病者7例,單眼19例。伴全身疾病,高血壓13例,糖尿病5例,高脂血癥3例,無明顯全身病者5例,發病時間最短 14d,最長2個月,平均23d。

1.2 診斷標準 中老年患者,突然發病,視力下降,眼底表現為輕度視盤水腫,色澤變淡,邊界模糊,有時可表現為一眼視盤水腫,另一眼視神經萎縮;視野缺損與生理盲點相連的象限盲或水平或重直偏盲,但不以正中線為界[2]。FFA早期可見視盤區域性低熒光或充盈遲緩,其周圍脈絡膜血管充盈缺損或遲緩,造影后期病變區熒光素滲漏。視神經萎縮者視盤持續低熒光。

1.3 治療方法 在治療前做頭顱CT檢查,排除顱內占位性病變。每個病人均以生理鹽水250ml加入燈盞花素注射液50mg靜滴。1次/d,10d為1療程,需要繼續用藥時中間休息3d,連用2～3個療程。伴高血壓及糖尿病者對癥治療,所有病例均不用激素及西藥擴血管劑。

根據臨床表現辨證論治。26例分為以下3型:(1)陰虛陽亢型12例,視力下降伴頭暈頭痛、耳鳴耳聾,口干咽燥、五心煩熱、腰膝疲軟、舌紅少苔、脈弦細數。大多伴高血壓動脈硬化。多由年老體弱肝腎不足精血不能上榮于目,目絡空虛,目系失養神光不能發越;或由陰虛陽亢陰不制陽,陽亢阻絡致使玄府閉塞,目系缺血而神光衰微。治以滋陰潛陽,活血通絡,方用鎮肝熄風湯加減,當歸、白芍、麥冬、玄參、牛膝、生牡蠣、菊花、白蒺藜、丹參、珍珠母、石決明。(2)氣滯血瘀型10例。視力下降伴煩燥、易怒,或心情抑郁不舒,頭暈目脹、胸脅脹滿、口苦咽干、夜寐欠安、舌紅脈弦。多由情志抑郁,肝失疏泄,氣滯血瘀,目絡雍滯、玄府閉塞目系供血不足精明失用,而致本病,治以疏肝解郁,行氣活血,方用丹梔逍遙散加減,當歸、白芍、赤芍、柴胡、銀柴胡、茯苓、丹皮、梔子、薄荷、川芎、葛根、郁金、石菖蒲。(3)氣虛血虧型4例。視力下降伴頭暈乏力、少氣懶言、面色無華或萎黃,納呆便溏,或腹脹喜熱食,或有失血病史,舌質胖嫩有齒痕,脈弱。多由脾胃虛弱、氣血生化失源、血虛氣弱血行澀滯致使目中玄府閉塞目系失養所致。治以補氣健脾,養血通絡,方用八珍湯加減,黃芪、黨參、太子參、當歸、白術、熟地、川芎、茯苓、葛根、甘草、路路通、雞血藤。以上各型視盤水腫者加車前子、茺蔚子、澤瀉;盤周出血者加三七、白茅根。水煎服,1劑/d,每半個月為1個療程,連服2～4個療程。該病晚期視神經出現萎縮跡象時用益氣聰明湯(人參、黃芪、升麻、黃柏、蔓荊子、赤芍、甘草、葛根),其中葛根劑量可加大至每劑 100～150g[3]。

2 結果

2.1 療效標準 參照中醫病癥診斷療效標準,以遠視力為主判斷療效,屈光不正者以矯正視力統計,并對照復查視野。隨訪最短4個月,最長1年。治愈:視力恢復正常,視野缺損消失,并恢復正常。顯效:視力提高4行以上視野暗點明顯縮小,如視野由無法測試變為束狀或扇形缺損,半側缺損變為束狀缺損。有效:視力提高2行以上,視野暗點縮小,如由無法測試變為半側視野缺損,半側的缺損變為扇形缺損或扇形變為束狀缺損。無效:治療后視力無改變或下降,視野無變化者。

2.2 療效 基本治愈1只眼,顯效17只眼,有效13只眼,無效2只眼,總有效率93.9%,治療前后視力變化情況見表1。經配對檢驗差異有統計學意義(P＜0.01),除1例視野無改善外,其他各眼視野均有不同程度改善。5例恢復正常,治療前后視野變化情況見表2。

表1 治療前后33只眼視力變化情況

表2 治療前后33只眼視野變化情況

3 討論

現代醫學認為視盤主要由后短睫狀動脈供血,所以,凡是可以產生睫狀動脈狹窄、閉塞,或使視盤灌注壓降低的病變,均可造成視盤缺血。其局部親和因素是小的視盤(小的杯盤比),全身親和因素是糖尿病和高壓血、動脈硬化[4]。病至后期,常出現視神經萎縮。治療在于及時給以大劑量皮質類固醇藥物的同時配合血管擴張劑,降眼壓藥物、維生素B族及神經營養藥物等[5]。大劑量激素能減少視盤水腫,促進滲出吸收[6]。但本病多見于中老年人,多伴有高血壓,動脈硬化和糖尿病。大劑量長期激素治療常引起不良反應,為此我們對于那些激素治療效果欠佳者采用中藥辨證治療。

中醫學認為本病的基本病機是玄府閉塞、目絡空虛、目系供血不足,治療的關鍵在于解除目系缺血狀態。上述方劑中的藥物當歸、丹參、川芎、葛根、郁金、薄荷、路路通、車前子、茺蔚子等大都屬于活血化瘀、行氣通絡、利水消腫類中藥,對于治療目系缺血起著重要作用,現代研究證實這類藥物具有擴張血管消除水腫改善微循環,提高組織供血,抗缺氧,促進細胞代謝作用。在治療的主藥中可適量加入黃芪、甘草等藥,既可補氣扶正固本改善或調節機體免疫功能,又可減輕和消除激素藥物的不良反應。

燈盞花素,又叫燈盞細辛,是從燈盞花中經提取、分離、精制而來。動物實驗、藥理及臨床研究顯示,其具有改善血液流變性,提高血紅蛋白與組織之間的氧交換,改善缺血組織對氧的利用,使缺血的周邊組織含氧量增加,改善微血管循環作用[7]。中醫上具有活血化瘀、通經活絡、消炎止痛的功效。目前臨床上主要用于缺血性心腦血管疾病,眼科方面燈盞花素具有擴血管增加局部供血促進視網膜上滲出物吸收、活血化瘀和加快眼底出血的吸收。同時燈盞花素有保護視網膜色素細胞和保護視神經的作用[8]。所以近年來該藥多用于缺血性眼病的治療。

我們認為治療該病特別是對激素治療無效的病人只要結合每一患者的全身病證進行個體化辨證論治標本兼顧,做到辨病與辨證的統一,大多能取得較好療效。我們在研究中發現本療法對改善患者眼部血液循環,解除組織缺血缺氧起到積極作用,能使視盤水腫消退,視力提高,視野擴大,且無不良反應,是治療AION的理想療法之一。

[1]惠延年主編.眼科學[M].北京:人民衛生出版社,1980:185.

[2]孫傳興主編.臨床疾病診斷依據治愈好轉標準[M].北京:人民軍醫出版社,1998:583.

[3]黃叔仁,張曉峰主編.眼底病斷診與治療[M].北京:人民衛生出版社,2003:73.

[4]劉家琦,李鳳鳴主編.實用眼科學[M].北京:人民衛生出版社,1984:3079.

[5]李風鳴主編.眼科全書[M].北京:人民衛生出版社,1996:3079.

[6]楊景存,曹木榮,彭廣華主編.視神經病學[M].鄭州:河南科技出版社,1996:73.

[7]常樂軍.燈盞細辛聯合甲鈷胺治療糖尿病周圍神經病變[J].中國實用神經疾病雜志,2007,10(9):120-121.

[8]楊錦南,胡世興,林少青,等.葛根素和燈盞花素對大鼠視網膜變性的保護作用[J].中國中醫眼科雜志,2003,13(4):188-191.