改良甲皮瓣移植修復拇指末節軟組織缺損臨床應用

劉亞臣 王磊 陳少華 王鵬 李宏燁 丁晟

拇指末節創傷臨床較常見，常選擇殘端短縮縫合或局部移植皮瓣封閉創面。而拇指功能約占全手功能的40%，所以盡可能恢復其優美的外形和良好的功能非常重要。2003年以來，杭州手外科醫院運用顯微外科技術對5例拇指指尖及部分甲床缺損患者進行甲皮瓣移植重建，臨床效果良好，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對 象

本組患者男性4例，女性1例，中位年齡35歲(24～47歲)，損傷左手2例，右手3例。損傷原因為擠壓傷致拇指指尖組織撕脫離斷2例，壓砸傷致拇指甲床缺損伴骨折1例，鉗夾傷2例。

1.2 手術方法

5例患者均行急診手術，開始手術距損傷時間2～8.5 h，臂叢麻醉下徹底清創、止血，解剖拇指神經血管束及指背靜脈備用。指骨骨折者行骨折復位，用鋼針或絲線固定，肌腱斷裂者行肌腱縫合。

首先根據缺損拇指指尖長度和創面形狀，測量甲床和皮膚缺損的尺寸，同側趾設計甲皮瓣，以趾動脈走行為軸線。將皮瓣血管蒂部設計成三角形狀，在甲皮瓣近側第一、二跖骨間作S形切口，切開皮膚并游離趾背靜脈至跖背，結扎與皮瓣無關靜脈屬支，同時細心解剖趾背皮神經。在切口內解剖跖背動脈至第一趾蹼，遇到跖背動脈Ⅱb型和Ⅲ型者，采用逆切方式，切開甲皮瓣遠側邊緣，皮瓣包含趾腓側趾動脈向近端游離至趾蹼處。在趾尖按設計切口切開皮膚和部分甲床，保留趾尖部舌狀瓣向脛側掀起，銳性剝離皮瓣。此時復合組織皮瓣僅由血管蒂相連，松止血帶，皮瓣血運良好，觀察5 min，皮瓣血運正常。

1.2.2 皮瓣斷蒂移植

1.3 術后觀察和療效評定

術后隨訪觀察移植物外形和功能，以及供區恢復情況。移植物恢復情況的評定標準參考2000年《中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準》［1］，具體包括運動功能、日常生活情況、感覺恢復、血液循環狀態、外觀和恢復工作情況6項，滿分100分，其中80～100分為優，60～79分為良，40～59分為差，小于40分為劣。

2 結果

3 討論

3.1 重視末節指修復

拇指末節損傷臨床多見，常伴有部分甲床缺損。手術方式多采用短縮指骨，殘端縫合或用推進皮瓣、島狀皮瓣轉位修復創面，手指功能和外形均有損失。隨著社會進步，人們對恢復傷手的功能和外形要求更高。臨床重視末節指修復，足趾趾尖移植再造手指尖［2］和第二趾末節移植再造手指尖已廣泛應用［3］。該類技術具有足部損失小、修復效果好的優點。同時，急診手術修復時患者病程短，組織解剖清楚，更有利于功能恢復。

圖1 典型病例1，男性，右拇指創傷后3 h來院，指尖創面，急診在臂叢神經阻滯麻醉下行帶部分甲床游離甲皮瓣移植再造拇指尖

圖2 典型病例2，男性，右拇指甲缺損，末節骨折，急診行骨折內固定，游離甲皮瓣移植再造拇指甲

3.2 受區處理

本組病例中3例移植物帶了足趾末節部分趾骨，術中固定可靠，指甲床縫合平整，積血少，拇指指尖持物穩定性好。另2例不帶趾骨的甲皮瓣移植要將其與拇指指骨緊密固定，我們采取7號針頭自指尖鉆入指骨使皮瓣與指骨緊密接觸，減少積液利于組織愈合。吻合趾背皮神經恢復感覺和指甲神經營養，保持指甲光滑和美觀。

3.3 供區處理

供趾保留的舌狀瓣不僅能敷蓋趾骨創面，而且耐磨，是減少足部功能損失的最佳選擇。供區創面植皮選用帶真皮下毛細血管網皮片移植，可以得到滿意的外形和良好的耐磨效果。本組資料均采用舌形皮瓣覆蓋供區趾骨骨端，隨訪結果顯示趾皮膚耐磨性較好。對供區創面處理還可選擇跖背皮瓣轉位修復［4］，但這會增加足的創傷，是其不足。

3.4 手術注意事項

甲床根部的血供來自趾兩側的動脈(趾底動脈)橫行吻合支形成的動脈弓的分支;甲床兩側血供來自趾底動脈甲床支，血管進入甲床后互相吻合形成稠密的血管網［5］。皮瓣切取時應對趾動脈末節動脈弓分支嚴加保護，切勿傷及。剝離甲床時特別小心甲溝部保護，勿使之與趾腹分離。方法是連同動脈弓周圍軟組織一并切取，而將拇指受區相應部位的皮下組織去除，這樣既保護了動脈弓又不會導致再造拇指外形臃腫。皮瓣血管蒂部位設計成三角形插入手指側方切口，可以減少血管受壓又能美化再造指外形。

【方光榮點評:指尖缺損形態有各式各樣，有的是指腹缺損較多，有的主要是甲床缺損，有的缺損則偏向一側。簡單的修復方法有鄰指皮瓣、指動脈島狀瓣、帶蒂皮瓣等。這些方法修復的指尖普遍臃腫，感覺差，外形不美觀。用部分甲皮瓣移植修復拇指指尖缺損是一個較佳的選擇，可以根據指尖缺損的情況，做到缺什么補什么，缺多少補多少，使修復的拇指外形逼真，感覺功能好，達到解剖修復，明顯優于其它方法。

但該手術難度較大，吻合指－趾動靜脈要有過硬的小血管吻合技術。另外游離組織移植與傳統的修復方法相比，手術費時，同時還要承擔可能失敗的風險。這就需要醫生有頑強的拼搏精神，強烈的事業心和高度的責任感。只要對患者有利，對醫學科學技術的提高有促進作用，就應該提倡鼓勵臨床多開展顯微外科手術。

該法在上世紀80年代就已采用，將血管蒂處皮瓣做成一個三角形以防血管蒂受壓，也是游離組織瓣移植的慣常做法，這不叫改良，也不算改良。】

1 潘達德，顧玉東，侍德，等.中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準［J］.中華手外科雜志，2000，16(3):130-135.

2 胡鴻泰，張滌生.手指皮瓣分類和急診修復［J］.中國修復重建外科雜志，2006，12(20):1196-1198.

3 王增濤，丁自海，鄒繼耀，等.趾趾尖移植再造手指指尖［J］.中華顯微外科雜志，2003，26(1):6-8.

4 程國良.不同形式的足趾移植拇手指再造與修復［J］.中華顯微外科雜志，2002，25(1):8-9.

5 徐達傳，鐘世鎮，何尚寬，等.指、趾甲復合瓣移植的解剖學基礎［J］.中國臨床解剖學雜志，1989，7(1):12-15.