雙水平氣道正壓通氣治療慢性阻塞性肺病合并Ⅱ型呼吸衰竭的療效觀察及護理

孫燕燕,許驍瑋

(浙江大學醫學院附屬第一醫院,浙江 杭州 310003)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)常常并發Ⅱ型呼吸衰竭,傳統的氧療、藥物治療難以取得較好效果,常需建立人工氣道行機械通氣治療,但人工氣道的不適應性及高風險性,往往使患者及家屬不愿意接受,從而失去進一步搶救的機會。無創Bi-PAP是一種壓力控制通氣模式,在通氣周期的任何時間都可進行不受限的自主呼吸,應用時可根據患者自主呼吸情況分別調節兩個壓力水平和時間,可得到不同的通氣模式,且因BiPAP不需要建立人工氣道,患者愿意接受。2007年1月至2008年9月,本院呼吸科采用BiPAP治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者30例,效果較好,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組30例,男21例,女9例;年齡55～82歲,平均(68.34±7.48)歲;符合COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭診斷標準[1],COPD病史平均(14.2±6.23)年。

1.2 治療方法 給予常規治療,包括抗感染、解痙平喘、止咳祛痰、呼吸興奮劑、腎上腺皮質激素治療及持續低流量(1～2 L/min)吸氧;行BiPAP治療,吸氧濃度設定為30%,通氣模式為自主、時間控制呼吸模式(S/T),吸氣壓力(IPAP)為8～20cmH2O,呼氣壓力(EPAP)4～6cmH2O,呼吸頻率(R)12～16次/min,調整壓力時均從小開始,逐漸增加壓力直至患者感覺舒適為止,持續通氣治療72 h,通氣過程中允許15～30min的間停,以利于進食、咳痰。

1.3 觀察指標 治療前、治療72 h后進行動脈血氣分析,分別記錄 pH 、PaO2、PaCO2;記錄患者治療后情況。

2 結 果

2.1 治療前后患者動脈血氣分析結果的比較見表1。

表1 治療前及治療后72 h患者動脈血氣分析結果()

表1 治療前及治療后72 h患者動脈血氣分析結果()

2.2 治療后結局 2例改行氣管插管有創通氣,最后成功脫機,病情穩定后出院,28例病情穩定后出院,平均住院日18.1 d。

3 護 理

3.1 衛生宣教 COPD患者由于病情逐年加重,大部分患者有焦慮、沮喪等負性心理,而BiPAP呼吸機使用需要患者的合作和強調患者的舒適感[2]。因此,操作前耐心向患者及家屬解釋BiPAP治療的目的、意義、可能出現的不適和連接及拆除的方法,指導患者有規律地放松呼吸,消除緊張、恐懼心理,配合治療,同時也有利于出現緊急情況(如吐痰、嘔吐)時,患者能立即拆除連接,以提高使用安全性。

3.2 保持呼吸道通暢 安置患者坐位或半臥位,頭稍后仰,頭、頸、肩在同一平面上,保持呼吸道通暢,防止頸部下垂使呼吸道受壓狹窄而影響氣流通過[3];加強濕化,BiPAP治療前將滅菌蒸餾水倒入濕化器,水量以濕化器上的水位線為準,氣體加熱濕化后再進入氣道,使呼吸機近端氣道溫度達到32～35°C、濕度達到 60%～70%,防止呼吸道干燥,使痰容易咳出;及時清除呼吸道分泌物,指導患者間斷咳嗽,必要時吸痰。本組6例因分泌物多、咳嗽無力予吸痰。

3.3 及時處理面罩漏氣 患者戴面罩后,常發生漏氣現象,主要由于患者床上活動(翻身、飲水)、說話或頭帶固定太松而發生面罩松脫。經常檢查面罩,用手試探面罩周圍有無漏氣,并注意呼吸機的低潮氣量和低分鐘通氣量報警;囑患者盡可能少說話;發現有漏氣,重新給患者固定面罩。本組患者都有面罩漏氣現象,通過及時處理,沒有影響治療效果。

3.4 嚴密觀察病情變化 用心電監護儀監測患者心率、血壓、血氧飽和度、呼吸頻率、紫紺的變化,注意其意識情況,并遵醫囑監測血氣分析,及時調整呼吸機參數,做好記錄;治療中患者出現煩躁不安、紫紺加重、血氧飽和度持續＜90%,通知醫生,需考慮改用氣管插管進行有創通氣。本組2例患者病情控制一段時間后再度惡化,最終行氣管插管有創通氣。

3.5 并發癥的預防與護理

3.5.1 面部皮膚損傷 因面罩對面部的壓力過大或戴罩時間過長引起。病情穩定患者可采用間歇面罩通氣,也可在鼻梁、鼻翼兩側皮膚受壓處墊1～2顆棉球;皮膚局部受損,涂金霉素眼膏。本組2例患者因消瘦、使用面罩時間長,鼻梁部位皮膚輕度破損,經涂金霉素眼膏好轉。

3.5.2 胃脹氣 由于通氣時張口呼吸,吸入過多氣體引起。指導患者用鼻吸氣,減少氣體進入胃腸道;一旦發生胃脹氣,可行胃腸減壓。本組4例發生胃脹氣,經胃腸減壓后好轉。

3.5.3 吸入性肺炎和窒息 護理中如不及時清除痰液和嘔吐物會引起吸入性肺炎甚至窒息。意識不清患者將其頭偏向一側,并經常巡視,及時清除痰液和嘔吐物;清醒患者咳嗽時,立即取下面罩,幫助拍背,以利于痰液排出。本組未發生吸入性肺炎及窒息。

3.6 交叉感染 BiPAP呼吸機的管道、面罩必須固定患者使用,并嚴格進行消毒,防止交叉感染。本組未發生交叉感染。

4 小 結

COPD患者存在較高的氣道阻力,肺順應性下降,氧分壓降低,二氧化碳分壓增高,這些均意味著產生與正常人相同的通氣量需更高的呼吸中樞驅動力[4]。BiPAP治療呼吸衰竭的機制主要是減少呼吸肌做功和緩解呼吸肌疲勞,能夠有效緩解呼吸窘迫[5]。實施BiPAP前要做好衛生宣教,Bi-PAP期間保持呼吸道通暢,及時處理漏氣以保證通氣量,嚴密觀察病情變化,同時做好并發癥的預防與護理,以提高治療效果。

[1]中華醫學會呼吸病分會慢性阻塞性肺部疾病學組.慢性阻塞性肺部病診治指南[J].中華結核和呼吸雜志,2002,25(8):453-460.

[2]靳玉嬌.機械通氣患者的心理護理[J].中國呼吸與危重雜志,2004,3(3):188.

[3]萬雙青,徐輝,陸春紅.BiPAP呼吸機治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的護理觀察[J].中國誤診學雜志,2007,7(12):2737.

[4]徐淑鳳,尹春茹,李志民,等.慢性阻塞性肺疾病前驅性呼吸衰竭患者呼吸驅動的改變[J].中國現代醫學雜志,2004,14(18):83-86.

[5]蔡孝楨,王惠華,汪和明,等.無創正壓通氣治療急性呼吸衰竭45例療效觀察[J].陜西醫學雜志,2006,35(1):39.