違章使用氣動絞車致死事故教訓(xùn)

厲 華 王玉震

2009年10月9日,中國石油化工集團公司河南石油勘探局鉆井工程公司70832HN鉆井隊鉆井二班正在新疆塔河工區(qū)TP6-1X井進行起鉆作業(yè)。27歲的井架工耿軍和往常一樣,站在二層平臺上操作著。下午16點50分,當起至第124號鉆具時,耿軍違章使用二層平臺上的氣動絞車,用系在氣動絞車手柄上的拉繩進行“遠程操控”,并隨鉆具向氣動絞車方向移動。當鉆臺上操作人員將鉆具放入鉆桿盒后,耿軍松開氣動絞車手柄上的拉繩,然后卸掉氣動絞車鋼絲繩尾端的鉤子。但是,在推動第124號鉆具入指梁時,耿軍的腳不慎絆住氣動絞車手柄上的拉繩,致使氣動絞車啟動。忙亂之中,他又將安全帶尾繩甩在氣動絞車滾筒上,隨著滾筒轉(zhuǎn)動,安全帶尾繩被卷入滾筒,迅速將耿軍拉倒在氣動絞車滾筒與二層臺護欄板之間,導(dǎo)致耿軍多發(fā)性肋骨骨折,多臟器損傷,功能衰竭,在送往醫(yī)院途中死亡。這起事故造成直接經(jīng)濟損失13.5萬元。

事故原因

事故發(fā)生后,中國石油化工集團公司安全環(huán)保局會同河南石油勘探局有關(guān)部門組成聯(lián)合調(diào)查組,對事故現(xiàn)場進行了勘查,對相關(guān)人員進行了調(diào)查取證,經(jīng)過詳細的綜合分析,最終認定該事故是一起“違章操作導(dǎo)致的人身傷害死亡事故”,系因習(xí)慣性違章操作所引起的責(zé)任事故。

井架工耿軍違章操作是事故發(fā)生的直接原因之一。聯(lián)合調(diào)查組在勘查事故現(xiàn)場中了解到,該鉆機二層平臺上安裝的氣動絞車(QJ-0.5-SM)屬于一種小型助力設(shè)備,根據(jù)廠家提供的使用說明和鉆井隊的規(guī)定,只有在拉動質(zhì)量較大的鉆鋌時才允許使用。正確使用方法是一人操作絞車手柄,一人推扶鉆鋌入指梁。當班起鉆作業(yè)時,所起鉆具是5"鉆桿,拉動這種鉆具入鉆桿盒無需使用氣動絞車助力,且一人操作也為規(guī)定所禁止。而耿軍為圖省力,不僅違章使用氣動絞車,而且違章使用拉繩進行“遠程”操作,致使在推鉆具入指梁時不慎絆住拉繩,導(dǎo)致絞車非正常啟動,是事故發(fā)生的主要直接原因。

安全帶系掛位置不合理是事故發(fā)生的另一直接原因。事發(fā)前,耿軍在井架二層平臺操作時,雖然按規(guī)定佩戴了安全帶,但安全帶尾繩系掛在井架工操作臺的右側(cè)欄桿上(平行于井架工運動方向),使得安全帶尾繩可以在欄桿上自由移動,等于加大了尾繩長度,“過長”的安全帶尾繩加大了誤入氣動絞車滾筒里的風(fēng)險,因而在氣動絞車非正常啟動時,導(dǎo)致安全帶尾繩卷入了氣動絞車滾筒。

隨著調(diào)查的深入,聯(lián)合調(diào)查組還發(fā)現(xiàn),井隊領(lǐng)導(dǎo)和鉆井操作人員習(xí)慣性違章是事故發(fā)生的根本原因,間接導(dǎo)致了事故的發(fā)生。從現(xiàn)場繩子的新舊度、磨損度以及拴系的緊固度來判斷,在氣動絞車的操作手柄上拴系拉繩絕非耿軍個人的一次行為,各班井架工早已“約定俗成”,井隊領(lǐng)導(dǎo)也視而不見,為事故的發(fā)生埋下了禍根。

從技術(shù)角度看,氣動絞車設(shè)計存在缺陷是事故發(fā)生的又一原因。二層平臺上配套的QJ-0.5-SM型氣動絞車,滾筒設(shè)計轉(zhuǎn)動速度為12m/min,在此速度下滾筒可不配套設(shè)計護罩。但從現(xiàn)場勘察情況看,滾筒轉(zhuǎn)動速度遠遠大于設(shè)計轉(zhuǎn)速,滾筒應(yīng)該配套護罩。

調(diào)查還發(fā)現(xiàn),設(shè)備操作規(guī)程存在缺陷也是事故發(fā)生的原因之一。鉆井工程公司2009年4月修訂發(fā)布的《鉆井設(shè)備安裝、使用、維護保養(yǎng)規(guī)定》中,雖然有《氣動絞車操作規(guī)程》,但沒有明確起下鉆具作業(yè)時使用二層平臺氣動絞車的操作程序,無法指導(dǎo)現(xiàn)場的安全操作。

整改和預(yù)防措施

該事故暴露出企業(yè)生產(chǎn)現(xiàn)場安全監(jiān)督管理不到位,職工安全意識低下、“三違”現(xiàn)象還很突出、基礎(chǔ)管理還不扎實等問題。為了防止同類事故再次發(fā)生,中國石油化工集團公司安全環(huán)保局要求各單位迅速將該事故情況傳達到全體員工及本單位管轄范圍的承包商、勞務(wù)人員,并開展以下幾項活動,以杜絕類似事故重復(fù)發(fā)生。

一是加強安全培訓(xùn)教育。利用事故案例進行教育,增強員工的安全防范意識。嚴格新職工入廠教育培訓(xùn),堅持經(jīng)常性安全教育,要把《安全生產(chǎn)禁令》等安全生產(chǎn)制度、安全操作規(guī)程、崗位風(fēng)險識別與防范措施等作為主要培訓(xùn)內(nèi)容,認真組織培訓(xùn),嚴格考核,提高全體員工安全意識與安全技術(shù)素質(zhì)。

二是強化現(xiàn)場監(jiān)督管理。各單位要加強對現(xiàn)場監(jiān)督檢查;操作人員巡回檢查要及時、到位;要狠反“三違”行為,使嚴格按標準操作成為員工的行為習(xí)慣;要努力創(chuàng)建標準化作業(yè)現(xiàn)場,設(shè)備設(shè)施要完好、配套,各類安全附件要齊全、有效,資料臺賬要完整、真實。

三是修訂完善安全操作規(guī)程。按照“我要安全”主題活動要求,進一步修訂完善安全操作規(guī)程,做到“有章可循。要以新裝備、新工藝、新技術(shù)的使用為重點,進行認真深入檢查,全面梳理,及時修訂完善安全操作規(guī)程,提高其針對性和可操作性,規(guī)范操作行為。

四是嚴肅問責(zé) 。按照集團公司安全生產(chǎn)禁令等有關(guān)規(guī)定,加大事故問責(zé)力度,修訂企業(yè)安全問責(zé)制度。通過嚴格的檢查考核、責(zé)任追究、狠反“三違,不斷強化HSE執(zhí)行力度,促進各項規(guī)章制度和安全生產(chǎn)責(zé)任制在各個層面的落實。

編輯 韓 穎