將職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)融入初級衛(wèi)生保健

伊萬.迪莫夫 姜凡曉

工人約占世界總?cè)丝诘囊话?是經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展的主要貢獻(xiàn)者。然而,世界上大多數(shù)工人仍在不健康和不安全的工作條件下勞動,每年大約有200萬人因工作相關(guān)疾病和傷害事故而死亡。職業(yè)風(fēng)險造成的經(jīng)濟(jì)損失占慢性疾病的相當(dāng)一部分。每年因病缺勤、工作相關(guān)疾病和傷害事故所造成的經(jīng)濟(jì)損失占全球GDP的3%~4%。

盡管目前采取了有效的職業(yè)衛(wèi)生干預(yù)措施,全球可以獲得職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)的勞動人口仍低于總數(shù)的15%,且主要是在工業(yè)化國家的大型企業(yè)里,而具有不穩(wěn)定工作的工人、失業(yè)工人、流動工人、非正規(guī)經(jīng)濟(jì)部門就業(yè)的工人、農(nóng)業(yè)勞動者在工作場所往往無法獲得預(yù)防性或有助于治療的衛(wèi)生保健服務(wù)。

在許多國家,職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)往往關(guān)注的是職業(yè)相關(guān)疾病與傷害的體檢、登記、治療和賠償工作。同時,一般衛(wèi)生服務(wù)不能發(fā)現(xiàn)、處理與工作條件相關(guān)的健康問題。職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)與一般衛(wèi)生保健服務(wù)之間的聯(lián)系往往非常差。在一些國家,兩者之間甚至是完全分離的。

初級衛(wèi)生保健

1978年,關(guān)于初級衛(wèi)生保健(PHC)的《阿拉木圖宣言》強(qiáng)調(diào) “使衛(wèi)生保健盡可能接近于人民居住及工作場所”的重要性。然而,當(dāng)初級衛(wèi)生保健付諸實踐時,關(guān)注的重點大多是居民的衛(wèi)生服務(wù)。在過去30年中,只有少數(shù)例外,多數(shù)國家中工作場所衛(wèi)生保健的提供,在初級衛(wèi)生保健的討論、計劃和戰(zhàn)略中沒有得到落實。目前,許多國家正在以初級衛(wèi)生保健為基礎(chǔ),進(jìn)行衛(wèi)生制度改革。

在發(fā)展中國家和新興工業(yè)國家,職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)是針對企業(yè)職工及其家屬提供的非職業(yè)性初級衛(wèi)生保健,但為一般人群服務(wù)的衛(wèi)生保健仍然不足。初級衛(wèi)生保健單位通常由市級或地區(qū)政府,或由國家衛(wèi)生服務(wù)部門組織承擔(dān),主要提供預(yù)防服務(wù)和初級衛(wèi)生保健。這種模式是世界衛(wèi)生組織極力推薦的作為向小型企業(yè)、農(nóng)業(yè)、個體經(jīng)營者提供服務(wù)的部門。因為一般內(nèi)科醫(yī)生和護(hù)士往往缺乏職業(yè)衛(wèi)生方面的專業(yè)知識和經(jīng)驗,這種模式的成功關(guān)鍵取決于對這些人員的專業(yè)培訓(xùn)情況。

2008年,世界衛(wèi)生組織推出了向所有工人提供初級衛(wèi)生保健的系列改革。2009年5月,第62屆世界衛(wèi)生大會(WHA)敦促成員國采取一系列行動,在初級衛(wèi)生保健的基礎(chǔ)上加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)改革(世界衛(wèi)生大會WHA62.12號決議),主要包括以下目標(biāo):確保各國對1978年《阿拉木圖宣言》中關(guān)于初級衛(wèi)生保健的價值觀和原則的政治承諾;加快行動,通過發(fā)展全面的衛(wèi)生服務(wù)及國家公平的與可持續(xù)的籌資機(jī)制,促進(jìn)各國勞動者普遍獲得初級衛(wèi)生保健;將人們置于衛(wèi)生保健的中心,注重在地方或地區(qū)級提供全面的初級衛(wèi)生保健服務(wù);確保在實行綜合初級衛(wèi)生保健時,制訂和實施包括針對具體疾病的規(guī)劃在內(nèi)的縱向規(guī)劃。

以初級衛(wèi)生保健為基礎(chǔ)的職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)有以下共同特征:衛(wèi)生系統(tǒng)與工人保持最佳接觸;以工作場所和社區(qū)為基礎(chǔ);強(qiáng)調(diào)初級預(yù)防和宣傳;建立工人可以積極參與的有效機(jī)制;建立健全的政策、法律和體制框架;保障最佳的組織、管理和充足的人力與財政資源。

對發(fā)展初級衛(wèi)生保健的再次關(guān)注,為擴(kuò)大職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)提供了許多機(jī)會。這種職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)以平等、團(tuán)結(jié)、社會正義等價值觀和多部門行動與社區(qū)參與原則為基礎(chǔ)。這種方法可以使衛(wèi)生系統(tǒng)對大量工人的具體健康狀況作出適當(dāng)反應(yīng),而這些工人以往都被排除在職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)的覆蓋范圍之外?，F(xiàn)在可以為他們特別提供參與和跨部門行動的渠道,并覆蓋某一地區(qū)的勞動人口,同時可以使這項工作與家庭生活中的衛(wèi)生保健方法結(jié)合起來。

全球行動計劃

2007年5月,第60屆世界衛(wèi)生大會通過了《工人健康:全球行動計劃(GPA)(2008-2017)》(世界衛(wèi)生大會WHA60.26號決議)?！叭蛐袆佑媱潯钡哪繕?biāo)為:使所有工人均能享受最高而能獲取的身心健康和有利的工作條件;工作場所不應(yīng)有害于健康;應(yīng)高度重視職業(yè)衛(wèi)生危害的初級預(yù)防;工作場所應(yīng)成為實施其他基本公共衛(wèi)生干預(yù)措施及促進(jìn)健康的地點;衛(wèi)生系統(tǒng)的所有組成部分都應(yīng)對工人的健康作出綜合反應(yīng);應(yīng)計劃、實施和評估與工人健康相關(guān)的活動,以縮小國家內(nèi)部和國家之間在工人健康政策方面的差距。

“全球行動計劃”的5個目標(biāo)為:制訂和實施關(guān)于工人健康的政策文件;保護(hù)和促進(jìn)工人的工作場所健康;改進(jìn)職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)的運作和可及性,并提高其覆蓋率和質(zhì)量;加強(qiáng)監(jiān)測、研究、交流和提高認(rèn)識的體系;將工人健康融入其他政策,促進(jìn)公共領(lǐng)域不同部門之間的合作。

“全球行動計劃”的目標(biāo)之一是“改進(jìn)職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)的運作和可及性”,并指出,應(yīng)通過以下措施改進(jìn)職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)的覆蓋率和質(zhì)量:將其發(fā)展融入國家衛(wèi)生戰(zhàn)略、衛(wèi)生部門改革和改進(jìn)衛(wèi)生系統(tǒng)績效的計劃;確定職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)的組織和覆蓋標(biāo)準(zhǔn);確定提高勞動人口職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)覆蓋率的指標(biāo);建立籌集資源和為實施職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)供資的機(jī)制;確保充足和有能力的人力資源以及建立質(zhì)量保障系統(tǒng);應(yīng)向包括非正規(guī)經(jīng)濟(jì)部門、小型企業(yè)和農(nóng)業(yè)中的所有工人提供基本職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)。

實施這些政策,要求將職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)全面融入衛(wèi)生保健改革的戰(zhàn)略中。初級衛(wèi)生保健的發(fā)展還應(yīng)考慮提供適當(dāng)?shù)念A(yù)防職業(yè)疾病與傷害的衛(wèi)生服務(wù)。因此,世界衛(wèi)生組織呼吁全球各國國家決策者,對將職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)納入初級衛(wèi)生保健政策提供一致的支持。

成功經(jīng)驗

1.巴西

巴西早在8年前就進(jìn)行了衛(wèi)生體制改革。巴西的職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)以家庭衛(wèi)生團(tuán)隊(FHT)為基礎(chǔ),社區(qū)中的家庭衛(wèi)生團(tuán)隊網(wǎng)絡(luò)發(fā)揮了積極而有效的作用。目前,2萬7000個家庭衛(wèi)生團(tuán)隊活躍于巴西5560個城市,每個團(tuán)隊為大約2000個家庭或1萬人提供初級衛(wèi)生保健服務(wù)。家庭衛(wèi)生團(tuán)隊包括醫(yī)生、護(hù)士和其他衛(wèi)生人員。

家庭衛(wèi)生團(tuán)隊在職業(yè)衛(wèi)生方面的主要任務(wù)是登記職業(yè)事故和職業(yè)病,跟蹤工人的健康狀況,訪問工作場所,實施預(yù)防性的干預(yù)措施。

所有的家庭衛(wèi)生團(tuán)隊要接受由職業(yè)衛(wèi)生醫(yī)生提供的職業(yè)衛(wèi)生方面的培訓(xùn)。改革以來,職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)的覆蓋面已經(jīng)得到快速擴(kuò)大。到2011年前,家庭衛(wèi)生團(tuán)隊的覆蓋目標(biāo)是全國人口的70%。職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)活動在市一級與初級衛(wèi)生保健進(jìn)行了最佳融合。

巴西的職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)活動呈現(xiàn)出了不同的特點。根據(jù)當(dāng)?shù)氐臈l件,家庭衛(wèi)生團(tuán)隊所做的工作差別很大。家庭衛(wèi)生團(tuán)隊必須認(rèn)識到各類疾病的工作相關(guān)性(如呼吸系統(tǒng)疾病)。預(yù)防和宣傳工作也是家庭衛(wèi)生團(tuán)隊的重要責(zé)任。職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)的對象主要在小型企業(yè)、個體經(jīng)營者和非正規(guī)經(jīng)濟(jì)部門。

2.智利

智利具有很高的初級衛(wèi)生保健服務(wù)的覆蓋率。78%的初級衛(wèi)生保健服務(wù)經(jīng)費由政府提供,13.7%的初級衛(wèi)生保健服務(wù)經(jīng)費由私人保險提供。智利的初級衛(wèi)生保健服務(wù)由城市和農(nóng)村地區(qū)的專用中心提供。一些地區(qū)還提供一些專門服務(wù),如心理健康等。農(nóng)民由農(nóng)村中心提供服務(wù)。職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)的第一聯(lián)絡(luò)點是衛(wèi)生站,衛(wèi)生站接到患者后,轉(zhuǎn)交給初級衛(wèi)生保健中心處理。智利的企業(yè)規(guī)模一般都比較小,80%的企業(yè)雇用的工人少于50人,其中88%的企業(yè)規(guī)模甚至更小——少于10名工人。

在智利,互助保險提供的職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)約覆蓋40%的工人,而小企業(yè)和個體經(jīng)營者主要由初級衛(wèi)生保健中心提供職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)。智利政府非常重視衛(wèi)生、勞動和其他相關(guān)部門(如農(nóng)業(yè))的跨部門合作,并決定進(jìn)一步加以發(fā)展。

智利衛(wèi)生部門推出了幾個以重點問題為導(dǎo)向的戰(zhàn)略計劃,包括幾個關(guān)注度較高的項目:將職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)與初級衛(wèi)生保健服務(wù)相融合;辨別與診斷職業(yè)病;制定健康教育計劃;關(guān)注工作環(huán)境;預(yù)防職業(yè)事故;進(jìn)行健康調(diào)查;給予工人賠償;預(yù)防農(nóng)藥危害;提供個體防護(hù)裝備;關(guān)注弱勢群體,如小企業(yè)中的工人、技術(shù)工人、礦工和漁民。

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