甘肅民族地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的SWOT分析

王文靜，韓旭峰，韓建民

（甘肅農(nóng)業(yè)大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，甘肅蘭州730070）

20世紀(jì)60年代美國哈佛商學(xué)院著名教授安德魯斯提出SWOT分析方法（自我診斷法），是迄今為止西方企業(yè)界最常用的一種企業(yè)內(nèi)外部環(huán)境條件戰(zhàn)略因素綜合分析方法[1]。它是把企業(yè)內(nèi)部優(yōu)勢、劣勢、面臨的發(fā)展機(jī)遇和威脅這四方面結(jié)合起來進(jìn)行系統(tǒng)分析，尋求最佳的趨利避害的發(fā)展戰(zhàn)略和策略，以充分利用發(fā)展機(jī)遇。

SWOT四個英文字母分別代表：優(yōu)勢（Strength）、劣勢（Weakness）、機(jī)會（Opportunity）、威脅（Threat）。從整體上看，SWOT可以分為兩部分：第一部分為SW，主要用來分析內(nèi)部因素，第二部分為OT，主要用來分析外部條件。另外，每一個單項(xiàng)如W又可以分為外部因素和內(nèi)部因素，這樣就可把SWOT分析法作為一種戰(zhàn)略分析方法，分為以下四種戰(zhàn)略：依靠內(nèi)部優(yōu)勢利用外部機(jī)會的SO戰(zhàn)略、克服內(nèi)部劣勢利用外部優(yōu)勢的WO戰(zhàn)略、依靠內(nèi)部優(yōu)勢回避外部威脅的ST戰(zhàn)略和克服內(nèi)部劣勢回避外部威脅的WT戰(zhàn)略。

SWOT分析法在企業(yè)發(fā)展競爭等方面應(yīng)用很普遍，已成為西方企業(yè)戰(zhàn)略選擇的必需工具之一，但是在衛(wèi)生領(lǐng)域卻應(yīng)用較少。本研究以調(diào)查問卷和深入訪談這種定性和定量相結(jié)合的調(diào)查為基礎(chǔ)，應(yīng)用SWOT分析法，對甘肅民族地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的優(yōu)勢、劣勢、機(jī)遇及威脅進(jìn)行系統(tǒng)分析，提出科學(xué)的應(yīng)對策略，以推動甘肅民族地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療持續(xù)健康的發(fā)展。

1 優(yōu)勢分析（S）

1.1 新型農(nóng)村合作醫(yī)療使農(nóng)牧民因病致貧現(xiàn)象有所緩解

新型農(nóng)村合作醫(yī)療是指保大病為主，即對那些發(fā)生頻率較低，但治療費(fèi)用較高的疾病進(jìn)行保險。一般來說，門診看病不會產(chǎn)生疾病風(fēng)險，主要是大病住院治療的費(fèi)用讓農(nóng)牧民難以承受。通過對甘南州卓尼縣柳林鎮(zhèn)草岔溝村和木耳鎮(zhèn)吾固村209份調(diào)查問卷的整理，得出大病導(dǎo)致農(nóng)牧民因病致貧因病返貧的比例是66.03%（見表1）。通過問卷調(diào)研，可看出甘肅民族地區(qū)農(nóng)牧民因病致貧、因病返貧的首要原因是大病。

表1 甘南州卓尼縣柳林鎮(zhèn)草岔溝村和木耳鎮(zhèn)吾固村農(nóng)牧民大病致貧返貧比例

農(nóng)牧民積極參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療是通過互助共濟(jì)的方式共同抵御疾病風(fēng)險。2008～2009年甘南州農(nóng)牧民大病住院補(bǔ)償水平顯著上升，很大程度上緩解了農(nóng)牧民大病導(dǎo)致因病致貧因病返貧的現(xiàn)象（見表2）。

表2 2008～2009年甘南州參合農(nóng)牧民大病住院補(bǔ)償情況

從表2可看出，2009年農(nóng)牧民住院人數(shù)比2008年增加了586人，增長0.05%；住院補(bǔ)償金額2009年比2008年顯著增加，增長率達(dá)到44.41%；2009年人均住院補(bǔ)償1 605.58元，同比2008年提高37.89%；平均住院補(bǔ)償比例2009年達(dá)到55.02%，比2008年增長了0.39%，其中縣級平均住院補(bǔ)償費(fèi)用為15元。住院補(bǔ)償、人均住院補(bǔ)償、平均住院補(bǔ)償水平均顯著上升。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，使甘肅民族地區(qū)農(nóng)牧民高額的醫(yī)療費(fèi)用大部分得到了報銷，大大減輕了他們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為農(nóng)牧民的看病治療提供了保障。

1.2 新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋面逐年擴(kuò)大

甘肅民族地區(qū)包括甘南藏族、臨夏回族兩個自治州和張家川回族、天祝藏族、肅南裕固族、肅北蒙古族、阿克塞哈薩克族五個自治縣。在這兩個自治州和五個自治縣中，甘南藏族自治州自2005年開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)以來，覆蓋面逐年擴(kuò)大，是甘肅民族地區(qū)一個典型的代表。2005年甘南藏族自治州的合作市被列為甘肅省首批試點(diǎn)縣之一，當(dāng)年有2.77萬農(nóng)牧民參加新農(nóng)合，參合率達(dá)到83.8%；2006年將夏河、瑪曲、臨潭三縣列為試點(diǎn)縣，共有11.74萬農(nóng)牧民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，參合率為89.12%；2007年前后將卓尼、舟曲、迭部、碌曲四縣全部列為試點(diǎn)縣，至此新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋了全州，全州共有47.13萬農(nóng)牧民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，參合率為85.69%，占全州農(nóng)牧業(yè)總?cè)藬?shù)的95%；2008年全州共有50.6萬農(nóng)牧民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，參合率達(dá)到95%[2]?？梢?，從2005年到2008年新型農(nóng)村合作醫(yī)療在甘南藏族自治州覆蓋面不斷擴(kuò)大，農(nóng)牧民參合率穩(wěn)步上升。

1.3 監(jiān)管系統(tǒng)運(yùn)行逐步規(guī)范

甘肅民族地區(qū)把加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管工作列為新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的重中之重，建立了一套多部門和群眾參與、協(xié)調(diào)和監(jiān)督的機(jī)制。各級人大、政協(xié)積極發(fā)揮有效地監(jiān)督作用，組織人大代表、政協(xié)委員對新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作每季度開展監(jiān)督檢查，嚴(yán)格執(zhí)行《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄和診療項(xiàng)目》，保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作規(guī)范運(yùn)行。

在醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥費(fèi)用的監(jiān)管方面，切實(shí)加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理，建立健全疾病檢查、治療、用藥等方面的規(guī)范、制度及行之有效的自律機(jī)制。同時，有效開展農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其服務(wù)行為的外部監(jiān)管，農(nóng)牧民可以通過村民委員會、舉報和投訴等方式對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督。

在基金管理上，嚴(yán)格按照《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)務(wù)管理實(shí)施辦法》，由州審計(jì)局每年對合作醫(yī)療基金收支與管理情況進(jìn)行審計(jì)，衛(wèi)生部與財(cái)政部門對各級財(cái)政補(bǔ)助資金的落實(shí)情況和使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。同時，政府各職能部門和農(nóng)牧民對其進(jìn)行監(jiān)督，確保了合作醫(yī)療基金公平、公正地用在符合條件的合作醫(yī)療對象身上，保證了基金安全平穩(wěn)的運(yùn)行。

2 劣勢分析（W）

2.1 資金緊張

新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)作環(huán)節(jié)主要包括籌資、補(bǔ)償、管理、監(jiān)督幾個方面。其中，籌資環(huán)節(jié)是新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)作的前提，而各級財(cái)政補(bǔ)助資金又是以農(nóng)民籌資先行到位為前提，由于農(nóng)民籌資難在全國各地普遍存在，在部分經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的甘肅民族地區(qū)更為嚴(yán)重，因此建立適宜的農(nóng)民籌資機(jī)制就成為新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)作的關(guān)鍵，對籌資模式的探索十分迫切與必要。但到目前為止，在全國范圍內(nèi)尚沒有探索出一種適宜有效的具有普遍推廣價值的籌資模式。

甘肅民族地區(qū)資金緊張的主要原因是基金征收難度大。自2005年甘肅民族地區(qū)首次實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療以來，這一惠民政策很受農(nóng)牧民歡迎，但在實(shí)際工作中，多少有些困難。一方面是由于農(nóng)牧民對健康的認(rèn)識不到位，風(fēng)險意識差；另一方面由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合辦后續(xù)服務(wù)工作沒有跟上，便民、利民不夠，導(dǎo)致不少農(nóng)牧民上年參合，下年退合，年際人口增減變動較大，此外，參合基金收繳工作，一般卻安排在年終統(tǒng)一組織收繳，突擊完成的做法時間短、任務(wù)重，也加大了基金征收的難度。

2.2 醫(yī)療服務(wù)條件差

一是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施落后，設(shè)備簡陋。由于財(cái)政投入不足等多方面的原因，有的衛(wèi)生院業(yè)務(wù)用房還是二十世紀(jì)六七十年代建造的，危房比較多，有的衛(wèi)生院甚至沒有業(yè)務(wù)用房，只能租賃農(nóng)民的房子，急需開展業(yè)務(wù)用房建設(shè)。此外，農(nóng)村衛(wèi)生院設(shè)備緊缺情況仍然存在，部分衛(wèi)生院的檢查設(shè)備還停留在“老三件”（聽診器、血壓計(jì)、體溫計(jì)）的水平，一些已有的檢測設(shè)備及手術(shù)相關(guān)設(shè)備大多還是上世紀(jì)90年代配備的，先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備如簡易呼吸機(jī)、麻醉機(jī)等相當(dāng)緊缺。落后的基礎(chǔ)設(shè)施、簡陋的檢驗(yàn)設(shè)備使得縣鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以為民族地區(qū)農(nóng)牧民提供較好的醫(yī)療服務(wù)，也導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)陷入“看病人少-經(jīng)濟(jì)效益低-醫(yī)療水平無法提高-看病人少”的惡性循環(huán)。

二是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重缺乏，技術(shù)力量薄弱。部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員，經(jīng)過簡單培訓(xùn)就上崗，素質(zhì)低、診療水平低，使得部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的技術(shù)力量很薄弱，甚至根本沒有技術(shù)力量可言，也不能為參合農(nóng)牧民提供較為放心的醫(yī)療服務(wù)，更不能保證對病人及時正確的診斷和治療。而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)濟(jì)效益不好，醫(yī)務(wù)人員的待遇無法改善，人才流失嚴(yán)重，致使很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)陷入“缺人才——經(jīng)營困難——更缺人才”的惡性循環(huán)。農(nóng)村醫(yī)療人才匱乏已經(jīng)成為阻礙新型農(nóng)村合作醫(yī)療長期安全運(yùn)行的一大隱患。

3 機(jī)會分析（O）

3.1 國家政策良好

2002年10月，中共中央、國務(wù)院聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》指出：政府衛(wèi)生投入在今后幾年主要向農(nóng)村傾斜，從2003年起到2010年，中央、省、市（地）、縣人民政府每年增加的衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)主要用于發(fā)展農(nóng)村衛(wèi)生。2003年1月，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，要求從2003年起，各省、市、自治區(qū)至少選擇2-3個縣（市）開展試點(diǎn)工作，并通過試點(diǎn)，總結(jié)出具有指導(dǎo)性、前瞻性的經(jīng)驗(yàn)，逐步推廣，爭取到2010年基本覆蓋全體農(nóng)民。2004年國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門《關(guān)于進(jìn)一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》，中央財(cái)政投入32億元專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)重點(diǎn)支持縣及縣以下農(nóng)村衛(wèi)生工作，相當(dāng)于前三年中央財(cái)政補(bǔ)助衛(wèi)生事業(yè)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)總和的2.5倍，目的是從根本上解決我國農(nóng)民“看病難、看病貴”的問題。此后中央還陸續(xù)發(fā)布了《關(guān)于農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)補(bǔ)助政策的若干意見》、《關(guān)于做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的通知》、《關(guān)于進(jìn)一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》等，為新型農(nóng)村合作醫(yī)療的順利推進(jìn)提供了強(qiáng)有力的政策支持。

3.2 政府大力扶持

新型農(nóng)村合作醫(yī)療除了國家有良好的政策之外，也有政府的大力扶持。在甘肅民族地區(qū)，政府扶持的資金超過農(nóng)牧民個人繳納的資金，如果農(nóng)牧民不參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，對自己也是一種損失。此外，甘肅省政府也發(fā)布了一系列有利于新型農(nóng)村合作醫(yī)療順利發(fā)展的通知。如2007衛(wèi)生部、財(cái)政部、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《關(guān)于完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案的指導(dǎo)意見》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2007〕253號），該意見的精神是調(diào)整和完善統(tǒng)籌補(bǔ)償方案，提高住院補(bǔ)償水平，適當(dāng)增加門診補(bǔ)償，擴(kuò)大受益面。2008年甘肅省衛(wèi)生廳、甘肅省財(cái)政廳發(fā)布的《衛(wèi)生部、財(cái)政部關(guān)于做好2008年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2008〕17號）和《甘肅省衛(wèi)生廳甘肅省財(cái)政廳關(guān)于進(jìn)一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》<甘衛(wèi)農(nóng)甘衛(wèi)發(fā)[2008]57號>，通知精神是努力擴(kuò)大參加農(nóng)牧民受益面，提高參合農(nóng)民收益水平，使2008年甘肅省參合農(nóng)民的實(shí)際補(bǔ)償比例平均達(dá)到60%以上。

4 威脅分析（T）

4.1 部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品價格過高、醫(yī)生缺乏醫(yī)德

一是部分藥品價格虛高，損害患者利益。甘肅民族地區(qū)部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品價格偏高，即使參合農(nóng)牧民得到了門診減免，其自付部分仍高于私人診所和藥店價格，這導(dǎo)致部分參合農(nóng)牧民更愿意自費(fèi)到私人診所、藥店就醫(yī)或購藥，或者是去定點(diǎn)醫(yī)院開方，到私人藥店買藥。新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷費(fèi)用在一定程度上被高藥費(fèi)抵消，以致造成“醫(yī)院掙了錢，農(nóng)民不受益”現(xiàn)象。二是部分醫(yī)生受高額利潤誘惑，醫(yī)德缺失，青睞“大處方”。同樣一個感冒或其他小病，私人診所只花20元左右，而到定點(diǎn)醫(yī)院卻要花費(fèi)幾百元?！按筇幏健蓖痰袅恕靶罗r(nóng)合”的好處，實(shí)際上是吞掉了黨的惠農(nóng)政策，吞掉了弱勢群體的血汗。另外，一些比較常見的小病，醫(yī)生卻要病人做各種檢查和各種化驗(yàn)，“小病大看”現(xiàn)象時有發(fā)生，參合農(nóng)牧民的利益不僅沒有得到保障，反而受到了損害。

4.2 農(nóng)牧民健康風(fēng)險意識低

農(nóng)牧民自我保健意識和健康風(fēng)險意識不強(qiáng)，互助共濟(jì)觀念淡薄，存在“三怕”心理（一怕政策多變，二怕報銷不公，三怕資金被挪用），致使年輕力壯的不想投，無病無痛的不愿投，老弱病殘的急著投，缺乏長遠(yuǎn)眼光。農(nóng)牧民這種低健康風(fēng)險意識主要還是受傳統(tǒng)觀念的影響，覺得自己身體很好，參加后自己不生病，參加保險就是在花冤枉錢，就是浪費(fèi)，而且覺得平時生了小病一挺也就過去了，這種觀念在經(jīng)濟(jì)落后的部分甘肅民族地區(qū)更加明顯。

4.3 農(nóng)村環(huán)境條件差，防控疾病任務(wù)艱巨

農(nóng)村環(huán)境條件差，再加上鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施落后，設(shè)備簡陋，高學(xué)歷、高水平的醫(yī)療技術(shù)人才缺乏，農(nóng)村一旦發(fā)生傳染性疾病，便會毫無節(jié)制的大肆蔓延。其中傳染性最強(qiáng)的是甲類傳染病，有鼠疫、霍亂。由于農(nóng)村人們衛(wèi)生意識淡薄，一旦一個村子有一個人得了甲類傳染性疾病，那么幾乎全村20%的人都會被傳染，臨近村莊也有的被傳染，傳染性疾病嚴(yán)重威脅著農(nóng)村群眾的健康，無形當(dāng)中增加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的負(fù)擔(dān)。

5 發(fā)展策略

由于甘肅各民族地區(qū)之間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，所處的外部環(huán)境也不一樣，因此對甘肅各民族地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療不能采取統(tǒng)一的模式。對甘肅經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不等的民族地區(qū)采取適宜的發(fā)展策略，才能滿足各地區(qū)農(nóng)牧民不同的健康需求。

5.1 SO策略

在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的肅北蒙古族自治縣和阿克塞哈薩克族自治縣，農(nóng)牧民經(jīng)濟(jì)收入高、風(fēng)險共濟(jì)意識強(qiáng)，健康要求高，而且定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各種醫(yī)療設(shè)備配套好，衛(wèi)生技術(shù)人員充足，在有效利用中央和地方各級政府創(chuàng)造的大力發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療的環(huán)境下，嘗試采取SO策略，利用外部機(jī)會，充分發(fā)揮自身優(yōu)勢，最終實(shí)現(xiàn)與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的接軌。

5.2 ST或WO策略

在中等發(fā)達(dá)的張家川回族自治縣、天祝藏族自治縣和肅南裕固族自治縣，農(nóng)牧民經(jīng)濟(jì)收入較高，可以在回避外部風(fēng)險如提高農(nóng)牧民的低風(fēng)險意識、嚴(yán)格規(guī)定定點(diǎn)藥品價格等的基礎(chǔ)上采取ST策略，發(fā)揮優(yōu)勢，克服威脅；或是在充分利用中央和地方各級政府補(bǔ)助資金基礎(chǔ)上，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，對醫(yī)務(wù)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高他們的業(yè)務(wù)水平和技術(shù)能力，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，采取WO策略，利用機(jī)會，克服劣勢。

5.3 WT策略

在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的臨夏回族自治州和甘南藏族自治州，采用WT策略，減輕劣勢，回避威脅，趨利避害，揚(yáng)長避短。借鑒比較發(fā)達(dá)地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)的工作經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)對新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品價格的監(jiān)管，并充分利用培訓(xùn)的機(jī)會，提高工作人員的業(yè)務(wù)水平和醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)能力，更好的為廣大服務(wù)農(nóng)牧民，保證農(nóng)牧民基本的醫(yī)療和預(yù)防保健。

[1] 徐世凱，楊紹明，屈凡偉.新型農(nóng)村合作醫(yī)療的SWOT分析[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2006，（10）：434.

[2] 李明剛，李友民.西部農(nóng)村醫(yī)療保障制度的困境及可持續(xù)發(fā)展思考[J].西南民族大學(xué)學(xué)報，2005，（8）：152-153.