磁共振對膝關節激素性骨梗死的診斷價值

陳 迅* 琴 越 周 宙

山西省陽泉市第一人民醫院影像科（045000）

骨梗死是指由于干骺端或骨干的骨細胞及骨髓細胞結構供血中斷從而發生缺血壞死引起的病理改變。常見的病因是潛水減壓所致，故通常又稱潛水減壓病。非潛水性骨梗死極少見，文獻報道很少。本文回顧性的總結、分析5例因大量應用激素引發膝關節骨梗死的MRI表現，旨在提高對本病的認識和MRI診斷水平。

1 材料與方法

1.1 一般資料

5例患者中，男2例，女3例，年齡29～56歲，平均43.4歲。5例患者均有大劑量激素應用史，激素劑量平均250mg/d，療程2～8周。均于用藥5～8個月后出現膝關節疼痛癥狀。

1.2 儀器設備

使用GE Signa 0.5 T MR機，掃描序列和參數：用膝關節表面線圈做冠狀位和矢狀位掃描，常規采用T1WI ( TR400～600ms，TE 9～30ms) ，T2WI ( TR 2000～4000ms，TE 80～100ms) 和 T2WI脂肪抑制（TR4500ms，TE 80ms，TI100）。掃描方位：矢狀面T1WI、T2WI和STIR序列；冠狀面T1WI和STIR或T2WI序列。

2 結 果

5例患者9個膝關節，16個骨骼受累，共23個病灶，其分布為：股骨下端14個，脛骨上端9個。在T1WI上，病變中心呈等信號；信號均勻者4個，其余信號不均勻，內有散在點片狀短T1信號。在T2WI上病變中心多呈低、等、高混雜信號。6個病灶邊緣表現出“單環征”，即病灶邊緣呈環狀長T1、長T2信號，病灶中央在T1WI 呈均勻或不均勻的高信號，壓脂T2WI 呈低信號或不均勻的高信號。4個病灶邊緣表現出“三環征”，即病灶邊緣由外向內在T1WI呈低-高-低3層信號，T2WI 呈高-低-高3層信號，病灶中央在T1WI 呈均勻或不均勻的高信號，壓脂T2WI 呈以高信號為主的混雜信號。其中7個病灶可見大片樣“地圖樣”表現（見圖1、2）。

其中2例患者經手術穿刺活檢見正常骨髓組織消失，光鏡下可見大片狀無細胞結構的壞死組織，部分脂肪壞死、纖維組織增生。

3 討 論

骨梗死的病理改變：骨干的髓質或皮質局部供血中斷引起細胞的死亡稱為骨梗死。骨梗死病因較多，文獻報道有老齡(多數由于動脈粥樣硬化) 、鐮狀細胞貧血、Gaucher病、潛水病、感染、輻射、胰腺炎、血管炎及化學治療等。據日本大規模流行病學調查發現，糖皮質激素治療和酗酒是當前骨梗死最主要的危險因素，約90%的患者與之有關[1]。其發病機制普遍認為是骨組織局部血循環障礙導致骨細胞死亡，主要有以下幾種因素：機械性血管中斷、血栓形成和栓塞、血管壁的損傷或受壓、靜脈閉塞等[2]。有文章報道，激素所致骨梗死往往為多發，而外傷所致的骨梗死往往在外傷肢體的同側部位。

骨梗死好發于四肢長骨、骺端和干骺端，通常為多發，且對稱，但偶爾單發。多見于股骨下段、脛骨上段，因四肢長管狀骨的骨髓具有豐富的脂肪組織，髓腔內的營養血管細小，分支稀少，易引起脂肪栓塞導致骨髓缺血壞死[3]。骨梗死發生過程分為急性期、亞急性期及慢性期，即以細胞壞死為特征的骨死亡階段和以血管再生、骨化再生，死亡骨小梁被吸收為特征的骨修復階段。不同的病理階段反映在影像學上表現不同[1]。

MRI是目前診斷骨梗死最敏感的非創傷性方法，是早期發現、早期診斷骨梗死較準確有效的方法。特別是早期平片為陰性改變的階段，MRI 能直接、多層次地反映梗死的范圍、部位。典型骨梗死急性期局部梗死部位在MR T1WI呈中等至高信號，T2WI呈高信號，反映梗死灶內出血和水腫，而病灶邊緣充血水腫呈長T1、長T2信號。亞急性期，MR T1WI 示梗死灶的中央部分信號與正常骨髓信號相似或低，T2WI呈與正常骨髓組織相似或略高信號，與正常骨髓組織間有寬窄不等環狀長T1、長T2信號，反映病灶邊緣充血水腫骨髓水腫。慢性期梗死灶的周緣多繞以環狀、蜿蜒狀清楚銳利的長T1、短T2低信號帶，表現為“單環征”[4]，有時也可表現為“雙線征”[6]或“三環征”[6]，這與病灶周緣肉芽及纖維、血管增生、死骨吸收和新骨形成的病理基礎相符合。典型的MRI表現為骨髓內“地圖樣”改變，境界清楚銳利，周圍常伴有不同形態的小灶性病灶。

圖1 患者男性，46歲，左膝關節疼痛1個月余，6個月前曾有大劑量激素應用史

圖2 患者男性，54歲，左膝關節疼痛半月余，10個月前曾有大劑量激素應用史

根據骨梗死的病理演變，經常出現不典型的病灶：①小灶性不規則長T1、短T2信號，反映骨梗死灶時間較久，并出現鈣化和纖維硬化。②關節軟骨下骨小壞死灶，發生于關節軟骨下骨骨髓內，呈小灶狀不規則異常信號，邊緣硬化不規則，呈短T2信號，中心多呈長T1、長T2不均勻信號，應注意與鄰關節囊腫、退變性囊腫及剝脫性骨軟骨炎鑒別。③骨髓水腫樣改變：非創傷性骨髓水腫可能是骨梗死的早期改變[5]。

發現骨梗死時應注意關節腔積液的問題[7]，正常時，關節腔內有少量液體，發生動脈梗死時由于局部靜脈回流障礙而使積液量增多，MRI顯示病變關節腔內T2WI 呈高信號。關節腔積液也是臨床造成疼痛的原因。骨梗死多合并關節腔積液，本組5例中有3例6個部位可見關節腔積液。

激素所致骨梗死在膝關節中以多發病灶、MRI表現多樣為特點；MRI不僅能早期診斷本病，而且能清晰顯示各種病灶，能較準確反應骨梗死各階段的病理變化，對本病的診斷有重要意義。所以，對于X線平片難以定性或臨床高度懷疑有骨梗死的患者應行MRI檢查，以便及早確診。

[1]馬洪舟.骨梗死MRI檢查價值分析[J].醫學理論實踐,2005,18(4):428-430.

[2]程克斌,屈輝.骨梗死的病理和影像學研究進展[J].中華放射學雜志,2004,38(3):319-320.

[3]Dong Y,Wu ZH,Fan GG,et al .Expermental investigation of CT perfusion on steroid induced femoral head necrosis[J].Chin J Med Imaging Tehnol,2004,20 (2) :199-202.

[4]張慶海,李瑞祺,肖越勇,等.激素性骨梗死在膝關節MRI 的特點[J].中國醫學影像技術,2005,21(7):1065-1066.

[5]孫西和,王斌,劉云秀,等.非潛水性骨梗死的平片與MRI 的對照分析[J].濰坊醫學院學報,2002,24(3):161-162.

[6]張雪梅,馬玉山.激素所致罕見部位骨壞死影像學分析[J].中華放射學雜志,2004,38(3):240-243.

[7]Abdelwahab IF,Klein MJ,Hermann G,et al.Angiosarcomasas sociated with bone infarcts(Review)[J].Skeletal Radiol,1998,27(4):546-551.