瘺口論

崔國興

肛周膿腫的后期，膿汁向肛門白線以上的肛腸內膜穿透排膿形成內口，向肛門白線以下的肛門皮膚穿透排膿形成外口。內、外口形成，肛周膿腫就進入肛瘺階段。內口、外口統稱瘺口，或稱主內口，主外口，支瘺道末端的瘺口稱為副瘺口，或稱副內口，副外口。

1 瘺口的形成

肛門周圍的感染可來源于四種途境:即肛內感染(主要是來自肛隱窩肛門腺的感染，其次是來自肛內黏膜的感染)，肛外感染(肛周皮膚外傷、炎癥，各種皮膚腺體炎癥的感染)原發感染(糖尿病、敗血癥等來自循環方面的感染)特殊感染(骶、尾骨結核流注感染等)由以上不同途境感染的細菌在肛門周圍某個組織間隙里引起炎癥，之后又經過復雜的生化和病理過程而化膿。由于膿汁逐漸增多，膿腔壓力增高，膿汁向腸腔和體外穿透而形成瘺口。

內口的形成有兩種形式:一種是沿肛門腺的原發感染境路發炎，化膿，擴大成為內口，這種內口和肛門腺一致。另一種是肛周膿腫在肛腸內膜最薄處穿透形成內口，這種內口和肛門腺不一致。

外口的形成也有兩種形式:一種是肛周膿腫向肛外皮膚最薄處穿透形成，另一種是手術切開不當后遺外口。

2 瘺口的規律

2.1 內口的規律 筆者統計122個肛瘺內口見表1。

表1 筆者統計122個肛瘺內口

2.1.1 6573律 根據表1，內口合計數和百分比，按降次排列順序分別是:點位:6點31例占25%，大于5點20例占16%，大于7點18例占15%，大于3點15例占12%，大于2點8例占7%，大于9點7例占6%，大于11點6例占5%，大于4點4例3%，大于10點3例占2%，大于8點2例1%，大于12點1例0.8%。為了肛門局部檢查和手術時查找隱性內口，特將以上排列順序簡化為6573律。

2.1.2 后多于前 根據表1，可見:4點至8點內口75個，占61%，10點至2點內口25個，占20%，內口后側多于前側的原因顯然是后側有豐富的軟組織間隙，抗感染能力弱。而前側間隙小，多為致密組織，抗感染能力強之故。

2.1.3 左多于右 根據表1，可見:1點至5點內口54個，占45%，7點至11點內口36個，占30%。內口左側多于右側的原因可能是由于在骨盆額斷面上直腸向左傾斜，左側又有乙狀結腸存在，左側的壓力大于右側。左側骨盆直腸間隙小于右側，對壓力的緩沖力小于右側，故左側感染的比例較大。

2.1.4 齒線上多于齒線位，齒線位多于齒線下 根據表1，齒線上84個，占69%，齒線位34個，占26%，齒線下4個，占3%。

2.2 外口的規律 筆者統計134個肛瘺外口，根據外口距肛門外緣的距離列表，表2。

表2 外口距肛門外緣的距離列表

2.2.1 5763律 根據表2，外口合計數和百分比，按降次排列順序分別是:點位:5點27例占20%，大于7點22例占16%，大于6點16例占12%，大于3點15例占11%，大于9點11例占8%，大于11點7例占5%，大于8點6例占4%，大于10點4例占3%，大于12點1例占0.8%。為了肛門局部檢查和手術時查找隱性外口，可將以上排列順序簡化為5763律。外口之所以6點位發生率少于5、7兩點，可能是膿腫向外穿透時受到肛尾韌帶間隔所致。

2.2.2 后多于前 根據表2可見:4點至8點外口78個，占58%，10點至2點外口30個，占22%.后側多于前側的原因同內口的解釋。

2.2.3 左多于右 根據表2可見:1點至5點外口67個，占50%，7點至11點外口50個，占37%。左側多于右側的原因同內口的解釋。

2.2.4 肛門緣外1～3 cm內，外口最多 根據表2，肛門緣1～6 cm各點位外口合計數，按降次排列順序和百分比分別是:1～2 cm外口數58個占43%，多于2～3 cm 44個占33%，多于0～1 cm 13個占9%，多于4～5 cm 9個占6%，多于3～4 cm 7個占5%，多于5 cm以外3個占2%。外口的76%發生在肛門緣外1至3 cm環周之內。其原因可能是膿腫在向外穿透時沿括約肌內外的聯合縱肌纖維下行的結果。

2.3 索羅門氏定律 經過肛門中部劃一橫線，如外口在此線之前，離肛門外緣不超過5 cm，則內口多和外口在同一點位上，多為單純瘺。如外口在此線之后，離肛門外緣超過5 cm，則多瘺道彎曲，內口在后正中線上。

3 瘺口的意義

3.1 瘺口的形成是肛周膿腫和肛瘺診斷的分界線。

3.2 瘺口作為慢性感染源的形式存在是肛瘺長久不愈的原因之一。對瘺道又具有排膿和減壓的作用，可以減輕感染，減輕疼痛。

3.3 瘺口在手術中的作用 瘺口是瘺道起止的標志，存在的證據。外口呈隱性的甚少，即使呈隱性也因位置表淺而容易找到。而內口，特別是假愈合期的副內口，常呈隱性而難以查找。肛瘺的手術常常是從外口割到內口，因此內口對肛瘺手術的成敗具有重要的作用，但不是首要關鍵。傳統國內外學者幾乎一致咬定肛瘺手術成敗的關鍵就是不遺漏內口和正確處理內口。筆者經多年的研究敢于斷然的肯定，這一結論是錯誤的。因為:

3.3.1 遺漏內口就必然遺漏和內口相接連的一段支管，而不遺漏一切支管就不存在單獨遺漏內口的問題。不遺漏一切支管，如對支管縫合關閉處理，則內口也就自然隨之關閉，如果開放內口，則內口處也只是個破傷面，斷絕了瘺道的感染源之后，內口完全可以愈合。如果對支管開放處理，則內口隨同支管開放更可以隨支管一同痊愈。相反，如果遺漏了支管，即使把全部的主、副內口可靠的封閉，則術后必然因支管處的繼發感染化膿而將封閉了的內口重新穿透。因此是否遺漏內口不是肛瘺手術成敗的首要關鍵，而不遺漏一切支管才是肛瘺手術成敗的首要關鍵。

3.3.2 本文在瘺口的形成中已闡明內口不一定和肛門腺有關，不能把內口和肛門腺混為一談。即便是肛門腺感染化膿擴大成的內口，瘺道形成之后，肛門腺組織也被瘺道的病理組織所穿插包裹，遭到了破壞，成了瘺道的組織部分。失去了原有腺組織的特性和病理價值。內口本身也只是瘺道的一端，除了排膿和減壓之外沒有什么特殊的病理意義。因此術中不需要再對內口，肛門腺做什么特殊的處理。