腹腔鏡子宮切除術中CO2氣腹對淋巴細胞免疫的影響

曹華斌 王長華 涂靈

子宮肌瘤是女性生殖器常見腫瘤之一，目前腹腔鏡子宮切除術是較為一種有效的治療方式，術后患者住院時間短、恢復快，手術切口小、疼痛輕，對近遠期生活質量影響小，在臨床中被迅速推廣應用。但CO2氣腹腹腔鏡手術對術者呼吸、循環及神經內分泌代謝的影響降低，但其引發的機體應激反應仍不可忽視。近年來時興的懸吊式腹腔鏡技術無須在腹腔內注人CO2氣體，避免了CO2對機體的不良影響，增加了手術的安全性［1］。本文比較了全身麻醉下CO2氣腹腹腔鏡手術與懸吊式腹腔鏡手術對術者淋巴細胞免疫影響的差異，在免疫水平上為臨床治療和預后評價提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇我院2006年7月至2008年2月生殖健康科收治的行腹腔鏡下子宮切除術的患者共75例，年齡38～51歲，平均45.2歲，其中子宮肌瘤50例，保守治療無效的功能失調性子宮出血25例。所有患者均無代謝、內分泌、心、肺、肝、腎及免疫系統疾病，近期未用過影響免疫功能的藥物。診斷標準按樂杰主編的《婦產科學》(第6版)診斷標準［2］，所有病例均經術后病理證實。

1.2 分組方法 將符合納入標準的患者75例隨機分成兩組:氣腹組于全麻下行CO2氣體腹腔鏡手術。懸吊組于全麻下行懸吊式腹腔鏡手術。手術操作均于90 min內完成。

1.3 麻醉方法 所有患者術前均禁食10 h以上。麻醉前30 min肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g和阿托品0.5 mg。入手術室后進行血壓、脈搏、血氧飽和度、心率和呼氣末CO2(PETCO2)監測。選擇前臂淺靜脈輸注乳酸林格液。全身麻醉誘導用藥為咪唑安定0.05 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、維庫嗅銨0.12 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg。氣管內插管成功后行機械通氣控制呼吸，調整呼吸參數，設定潮氣量8～10 ml/kg、呼吸頻率10～12次/min，吸呼比為 1:2，維持PETCO2于32～40 mm Hg。麻醉維持為丙泊酚靶控輸注質量濃度2～3 μg/ml，靜脈持續泵注阿曲庫銨6～8 μg/(kg·min)維持肌松，根據麻醉深淺分次靜脈注射芬太尼，總量6 μg/kg。根據血壓調整滴速，若血壓下降超過基礎值的20%，酌情以5～10 mg麻黃素糾正。所有患者術中輸液均為乳酸林格液、聚明膠肽注射液。

1.4 手術方法 術前均常規行婦科檢查及B超檢查，子宮大小＜14孕周，盆腔內未發現子宮以外的其他病變。所有病例常規做陰道鏡檢查，排除宮頸病變。陰道不規則出血者行分段診刮以排除惡性病變。懸吊式組的操作方法按李銀鳳等主編的《婦科懸吊式腹腔鏡手術》懸吊式腹腔鏡的子宮切除術的方法進行［3］，于恥骨聯合上緣4 cm處沿腹白線經皮下向臍刺人直徑2 mm克氏針，于臍下方1 cm處穿出，克氏針兩端以吊鏈懸掛在特制的腹壁牽拉裝置上將腹壁吊起。氣腹組采用標準的三孔操作法，主要步驟如下:患者取膀胱截石位，置導尿管，放入舉宮器，取臍孔為穿刺點，自動氣腹機建立CO2氣腹使腹腔內壓力維持于13 mm Hg左右，于臍孔及腹壁兩側分別作10 mm，5 mm穿刺孔，穿刺tarcor，置腹腔鏡和器械，近宮角1～2 cm處電凝剪斷雙側圓韌帶，電凝切斷雙側輸卵管峽部及卵巢固有韌帶，剪開闊韌帶前、后葉及膀胱子宮反折腹膜，分離膀胱子宮反折腹膜，下推膀胱，用薇喬線套圈于子宮峽部套扎子宮，用子宮旋切器將宮體粉碎取出，電凝宮頸殘端，關閉盆腔腹膜。若為子宮全切除術則電凝切斷骶骨韌帶后經陰道切除宮頸及宮體，經陰道縫合陰道殘端，查創面無出血，沖洗腹腔，術畢。

1.5 觀察項目 記錄兩組手術時間及術中出血量。手術時間為麻醉開始至患者完全蘇醒的時間;出血量測定用稱重法。所有病例均于術前1 d，術后1 d，4 d晨7時分別抽取外周靜脈血各1 ml，于1 h內送檢。采用EPICS ELITE/ESP流式細胞儀進行外周血CD3，CD4，CD8T淋巴細胞亞群。

2 結果

2.1 一般資料的比較 所有75例患者均能順利完成手術。兩組患者在年齡、體重指數、術后子宮的重量、手術時間、失血量間比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般情況

2.2 兩組患者手術前后外周血T細胞亞群動態的變化 結果見表2。

表2 手術前后兩組外周血T淋巴細胞亞群的變化(，%)

表2 手術前后兩組外周血T淋巴細胞亞群的變化(，%)

注:組內與術前比較，■P＜0.05，▲P＜0.01;組間相同時間點的比較，△P＜0.05

CD3 CD4 CD8 CD4/CD8氣腹組(40例) 術前1 d 68.91±0.21 42.21±9.46 27.36±8.12 1.58±0.51術后1 d 53.21±9.32▲△ 33.42±8.45▲△ 22.34±9.35■△ 1.51±0.67■△術后4 d 61.21±8.45■△ 38.71±8.61■ 26.51±9.24 1.60±0.41懸吊組(35例) 術前1 d 69.41±9.24 42.51±8.56 27.27±7.61 1.58±0.47術后1 d 60.61±6.32■ 38.65±7.56■ 24.54±5.39■ 1.61±0.59術后4 d 68.81±7.35 40.17±5.64 29.18±8.27 1.57±0.61

從表2中可見，在組內比較發現，氣腹組:在CO2氣腹壓力為13 mm Hg的情況下，CD3、CD4術后第l天均明顯低于術前水平(P＜0.01)，于術后第4天CD3、CD4仍未恢復到術前水平(P＜0.05);而CD8和CD4/CD8于手術后1 d有輕度的下降變化(P＜0.05)，但于術后4 d已恢復正常。懸吊組:術后第1天，CD3、CD4、CD8與術前相比均有輕度的下降(P＜0.05)，而于術后第4天所有指標均已恢復正常水平，而CD4/CD8于手術前后無明顯變化(P＞0.05)。于兩手術組間比較發現，在氣腹組的患者在術后 1 d的 CD3、CD4、CD8、CD4/CD8均顯著低于懸吊組，術后4 d在氣腹組的CD3仍低于懸吊組，其余的指標無明顯顯著性差異。

3 討論

由于腹腔鏡手術的廣泛開展，CO2是腹腔鏡氣腹的首選氣體，其對機體的影響是顯而易見的，目前所見的大量的文獻報道大多集中在對氣腹前后的縱向比較。本研究對全麻下婦科懸吊式與氣腹腹腔鏡手術進行縱向和橫向的比較，結果顯示在一定的CO2氣腹壓力下可引起術者較強的應激反應。由于流式細胞儀可快速、靈敏、高度自動化的對單個細胞進行多參數、定量測定分析，所以本研究采用流式細胞儀進行淋巴細胞的純化與亞群的分離，以探討腹腔鏡全子宮切除術中CO2氣腹對于機體細胞免疫功能的影響。

T細胞是一個具有多功能的免疫活性細胞群體，起著免疫監視作用，分為若干個亞群，其中 CD4和CD8是兩類重要的細胞亞群。CD3則與T細胞抗原受體的獨特性結構(T1)結合形成T1-CD3復合物，傳遞信息，促進T細胞活化。CD8細胞參與初級免疫反應，CD4細胞在再次免疫反應中發揮重要作用。各種免疫細胞(特別是各類T細胞亞群)之間的相互協作和制約，以產生適度的免疫應答，使之既能清除異物抗原，又不致損傷機體自身的組織。在正常狀態下，T細胞及其亞群的數目在周圍組織中保持恒定，是反映宿主免疫調節能力的主要參數［4］。

手術創傷及麻醉過程使機體出現強烈的應激反應，對機體的免疫應答產生影響，使機體發生可逆性的免疫功能改變，其中手術創傷對免疫系統功能的影響占主要作用。本研究中兩手術組均采取了相同的麻醉方式，因此術后機體免疫系統功能的改變主要由不同的手術方式所導致，從而反映兩種手術方式對于機體免疫應答的影響。手術的創傷可導致不同程度的免疫功能抑制。包括CD3、CD4、CD8下降及 CD4/CD8比例失調，導致的免疫功能抑制是術后感染率升高、腫瘤轉移發生率上升的重要原因［5］。本研究在對子宮肌瘤及保守治療無效的功能失調性子宮出血患者在全麻下行腹腔鏡子宮次全切除術后第1天T細胞亞群免疫功能有所降低，表現為CD3、CD4、CD8和 CD4/CD8的降低，與術前相比有統計學差異，且在術后第4天有明顯的恢復。CO2氣腹組患者CD3、CD4、CD8和CD4/CD8的降低幅度與懸吊組相比，術后第一天降低的幅度要明顯高于懸吊組。在術后第4天懸吊組患者的T細胞亞群基本恢復正常，而氣腹組仍低于正常。上述結果說明:腹腔鏡子宮切除術對于機體T細胞免疫功能在術后短期內有一定程度的抑制。但抑制的程度較懸吊組手術組小，且恢復時間短。同時也說明免氣腹手術相當好地保護了機體的免疫功能，有利于機體抵御各種因素的侵襲，降低了術后感染率。

CO2氣腹對細胞免疫功能抑制的機制，一方面在于CO2的吸收對淋巴細胞的毒性作用。形成一定的CO2氣腹壓力后，PaCO2明顯增離，可出現高碳酸血癥、酸中毒，對電解質、酸堿平衡的調節產生影響［6］。體外試驗表明，15%壓力的CO2可以完全抑制T淋巴細胞活性。另一方面在于神經內分泌系統對免疫功能的影響;當氣腹壓升高過快、過高時，導致腎上腺素、去甲腎上腺素、生長激素、皮質醇均見升高，胰島素水平下降，對機體免疫功能產生一定的抑制作用［7］，手術結束時腹內壓驟降引發類似缺血再灌注的損傷也會影響機體的免疫應答過程。我們認為要有效地減少腹腔鏡手術對人體免疫功能影響的關鍵在于盡可能地降低氣腹壓力、縮短手術時間或使用免氣腹腹腔鏡手術。

T細胞是能反映機體免疫調節能力的主要參數，CD4/CD8比值更能反映機體的免疫狀態，為預后提供參考。正常值1.4～2.0，若其比值＞2.0或＜1.4，表明細胞免疫功能紊亂。本研究表明僅氣腹組手術后1 d CD4/CD8有輕度下降，且與懸吊組同時點相比有顯著性差異，但均在正常值范圍內。而術后4 d及懸吊組各時間點均無明顯變化。以上結果表明，CO2氣腹法對機體免疫功能有一定的抑制作用，而無氣腹手術則無此效應。與Gutt等人的動物實驗相一致［8］。

綜上所述，懸吊式腹腔鏡技術免除了CO2氣腹導致的腹腔內壓力升高和CO2吸收人血導致的高碳酸血癥對機體的不良刺激，抑制了術中及術后的細胞免疫功能，與氣腹法手術相比懸吊式腹腔鏡子宮切除術保護了機體的免疫功能，有利于機體抵御各種因素的侵襲，進一步顯示了懸吊式腹腔鏡手術的優越性。

［1］曹華斌，王長華，涂靈，等.懸吊法腹腔鏡術在婦科的臨床應用.實用臨床醫學，2006，8:109-110.

［2］樂杰.婦產科學(第6版).人民衛生出版社，2003:330-337，295-298.

［3］李銀鳳，劉建華，井坂惠一.婦科懸吊式腹腔鏡手術.人民衛生出版社，2005.

［4］劉亮，魯煥章，丁潔，等.腹腔鏡與開腹膽囊切除術對機體免疫功能影響的臨床研究.中國消化內鏡雜志，1999，16(5):31.

［5］Hansbrough JF.Altered helper and suppressor lymphocyte popalations in surgical patients.AmJ Surg，1994，148(4):303.

［6］Wolf JS Jr，Clayman RV，Monk TG，et al.Carbon dioxide absorption during laparoscopic pelvic operation.J Am Coll Surg，1995，180(5):555-560.

［7］O＇Leary E，Hubbard K，Tormey W，et al.Laparoscopic cholecystectomy:haemodynamic and neuroendocrine responses after pneumoperitoneum and changes in position.Br J Anaesth，1996，76(5):640-644.

［8］Gutt CN，Hollander D，Brier CH，et al.Influence of laparoscopy and laparotomy on systemic and peritoneal T lymphocytes in a rat model.Int J Colorectal Dis，2001，16(4):216-220.