冠心病嚴(yán)重度與心律變異的關(guān)系

高寒梅 陳娟 宋朝功

心率變異性(HRV)是竇性心律在一定時(shí)間內(nèi)周期性變化的現(xiàn)象，是反映交感和副交感神經(jīng)張力及其平衡的重要指標(biāo)。臨床研究已經(jīng)證實(shí)，HRV降低是獨(dú)立于其他傳統(tǒng)指標(biāo)之外的，預(yù)測心臟性猝死和心肌梗死(MI)預(yù)后的有力指標(biāo)［1，2］。冠心病(CAD)患者冠狀動(dòng)脈病變程度與HRV關(guān)系國內(nèi)外報(bào)導(dǎo)較多，但結(jié)論不一，本研究通過比較心絞痛和MI患者的HRV，為CAD的診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 136例研究對象均為2007年3月至2009年11月在我科住院確診的CAD患者，按2000年9月美國ACC/AHA制定的不穩(wěn)定心絞痛/非ST段抬高心肌梗死治療指南進(jìn)行篩選。①ST段抬高急性心肌梗死(STEMI)患者:典型胸痛癥狀持續(xù)＞30 min，相鄰兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)的J點(diǎn)處有新的ST段抬高，在 V1、V2或 V3導(dǎo)聯(lián) ST段≥0.2 mV，在 I、aVL、II、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段≥0.1 mV，心電圖呈動(dòng)態(tài)演變。心肌酶譜檢查結(jié)果異常且呈動(dòng)態(tài)變化;②非ST段抬高心肌梗死/不穩(wěn)定心絞痛(NSTEMI/UAP)患者:靜息性心絞痛，新近發(fā)作性心絞痛，惡性心絞痛;相鄰兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的ST段壓低或(和)T波異常，心肌壞死標(biāo)志物肌鈣蛋白升高超過正常上限99%可信區(qū)間，CK-MB升高超過正常上限2倍，則可診斷為NSTEMI，反之，則診斷為UAP;③穩(wěn)定型心絞痛(SAP)患者:勞力性心絞痛，反復(fù)發(fā)作，持續(xù)2個(gè)月以上，發(fā)作性質(zhì)基本穩(wěn)定或平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 凡有下列情況者予以剔除:急性病毒、細(xì)菌感染，惡性腫瘤，風(fēng)濕性疾病，甲狀腺功能亢進(jìn)癥，結(jié)締組織疾病，免疫系統(tǒng)疾病，有長期服用維生素藥物史，腦卒中，合并周圍血管疾病或周圍血管栓塞性疾病，嚴(yán)重肝腎功能不全，糖尿病，近期手術(shù)和(或)外傷史，應(yīng)用炎癥抑制藥物如非固醇類消炎鎮(zhèn)痛藥、固醇類和鴉片類藥物等患者。并除外在動(dòng)態(tài)心電圖檢查時(shí)基本心律為非竇性心律，有房室傳導(dǎo)阻滯，由于早搏和(或)干擾使24 h合格心搏數(shù)少于85%，近期服用抗心律失常藥物者，焦慮癥患者，心臟神經(jīng)官能癥患者以及由心因性疾病的患者。

1.1.3 分組 本研究共收集符合條件的CAD患者136例作為實(shí)驗(yàn)組，根據(jù)CAD的臨床分型分為SAP組、UAP組、NSTEMI組和STEMI組，每組34例。并將本院體檢中的同期健康體檢者34例作為正常對照組。

1.2 方法

1.2.1 HRV分析 研究對象入院后24 h內(nèi)均行24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測，連續(xù)記錄24 h，佩戴前均行常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。監(jiān)測中對患者的活動(dòng)情況作詳細(xì)記錄，如檢查過程中出現(xiàn)的癥狀、服藥、活動(dòng)、情緒變化等。佩戴結(jié)束后將磁帶置入北京TE-4000H-RS621動(dòng)態(tài)心電記錄分析系統(tǒng)，提取心電信號，并剔除異位心率、偽差和干擾后，經(jīng)人機(jī)對話方式，借助計(jì)算機(jī)軟件計(jì)算，獲得以下5項(xiàng)時(shí)域指標(biāo):①SDNN，全部正常竇性心搏間期(NN)的標(biāo)準(zhǔn)差，單位:ms;②SDANN，全部按5 s分成連續(xù)的時(shí)間段，先計(jì)算每5 s的NN平均值，再計(jì)算所有平均值的標(biāo)準(zhǔn)差，單位:ms;③SDNN Index，全部按5 s分成連續(xù)的時(shí)間段，先計(jì)算每5 s的NN標(biāo)準(zhǔn)差，再計(jì)算這些標(biāo)準(zhǔn)差的平均值，單位:ms;④rMSSD，全部相鄰NN之差的均方根值，單位:ms;⑤PNN50，NN50除以整個(gè)NN間期的個(gè)數(shù)的百分比，單位:%。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 各CAD實(shí)驗(yàn)組與正常對照組各項(xiàng)臨床基本指標(biāo)兩兩比較，年齡、性別、體重指數(shù)等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各CAD實(shí)驗(yàn)組血壓、血脂、疾病構(gòu)成、吸煙狀況、肝腎功能、服藥比例等指標(biāo)比較亦均無明顯差異。

2.2 各組研究對象HRV水平分析 各組研究對象HRV水平如表1所示，可見STEMI組的HRV各指標(biāo)均明顯低于NSTEMI組、UAP組、SAP組和正常對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);NSTEMI組HRV各指標(biāo)均明顯低于UAP組、SAP組和正常對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);UAP組HRV各指標(biāo)均明顯低于SAP組和對照組，差異顯著(P＜0.01);SAP組HRV各指標(biāo)均明顯低于正常對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表1 各組研究對象HRV水平

3 討論

HRV是評價(jià)人體內(nèi)自主神經(jīng)功能的一項(xiàng)無創(chuàng)性檢測指標(biāo)，反映心臟交感神經(jīng)-迷走神經(jīng)對心臟調(diào)節(jié)的相互協(xié)調(diào)作用。HRV時(shí)域指標(biāo)SDNN主要反映交感和迷走神經(jīng)張力大小，用來評價(jià)自主神經(jīng)系統(tǒng)受損與恢復(fù)的總體指標(biāo)。SDANN則主要反映HRV的慢變化，即交感神經(jīng)張力大小。而SDNN Index主要代表短時(shí)程交感或迷走神經(jīng)張力大小［3］。Lanza等［4］的研究表明，在HRV各指標(biāo)明顯降低的、尤其伴發(fā)室性心律失常的UAP患者中，即使予以治療性干預(yù)，其半年內(nèi)急性心血管不良事件(包括心源性猝死)的發(fā)生率較HRV高的患者升高，其原因可能為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定引起的心肌缺血壞死，損傷心臟自主神經(jīng)末稍纖維，交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，HRV 下降［5］。

由結(jié)果可以看出，各型CAD患者的HRV值均下降，急性心肌梗死(AMI)患者更明顯，這表明CAD患者的迷走神經(jīng)活性受損，交感神經(jīng)張力增強(qiáng)，對心臟的調(diào)節(jié)能力減退，機(jī)體發(fā)生惡性室性心律失常的危險(xiǎn)性增加，而AMI患者更低，說明其自主神經(jīng)障礙更嚴(yán)重，所以AMI更易發(fā)生室速、室顫，甚至猝死。

CAD患者HRV下降可能是由于心臟長期缺血、缺氧對心室壁機(jī)械、化學(xué)感受器的刺激作用通過心-心反射活動(dòng)改變了心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)的均衡性，導(dǎo)致了對心臟的調(diào)節(jié)作用減弱，病情愈重，其HRV下降愈明顯。AMI患者HRV更低是由于:①M(fèi)I直接損傷植物神經(jīng)系統(tǒng);②梗死區(qū)的化學(xué)感受器和機(jī)械感受器受到損傷，使迷走神經(jīng)活力下降，由于這種損傷并非均勻一致，因此導(dǎo)致迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)失去平衡［6］。

HRV分析是檢測心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能的一種敏感的非侵入性定量方法，能早期發(fā)現(xiàn)CAD患者的神經(jīng)功能損害，可早期發(fā)現(xiàn)心肌缺血、AMI患者感受器的功能損害，判斷預(yù)后，預(yù)防心源性猝死。其使用方便，易于重復(fù)，有望在臨床上獲得更有價(jià)值的作用。

［1］陳灝珠.心率變異性的測定及其臨床意義.臨床心電學(xué)雜志，1994，3(4):168-172.

［2］Strike P C，Perkins-Porras L，Whitehead D L，et al.Triggering of acute coronary syndromes by physical exertion and anger:clinical and socidemographic characteristics.Heart，2006，92(8):1035-1040.

［3］黃永麟，曲秀芬.心率變異性的臨床應(yīng)用評價(jià).中華心律失常學(xué)雜志，1999，3(1):71-74.

［4］Lanza G A，Cianflone D，Rebuzzi A G，et al.Prognostic value of ventricular arrhythmias and heart rate variability in patients with unstable angina.Heart，2006，92(8):1055-1063.

［5］Takei Y，Tomiyama H，Tanaka N，et al.Close relationship between sympathetic activation and coronary microvassular dysfunction during acute hyperglycemia in subjects with atherosclerotic risk factors.Circ J，2007，71(2):202-206.

［6］Bigger J T，Kleiger K E，F(xiàn)lies J L，et al.Components of heart rate variability measnred during healing of acute myocardial infarction.Am J Cardiol，1998，61:208-215.