快通道麻醉在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)的應(yīng)用

詹玉茹 張文華 張君婷 魏雪蓮

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)是一種有效治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的方法，其損傷小，預(yù)后佳，已被廣大患者所接受。喉罩是一種新的無(wú)創(chuàng)通氣模式，具有對(duì)咽喉部刺激小，通氣效果好，手術(shù)并發(fā)癥少等特點(diǎn)［1］。本研究探討喉罩通氣復(fù)合瑞芬太尼丙泊酚全憑靜脈麻醉，用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)的麻醉效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAⅠ～Ⅱ級(jí)擇期行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)的患者48例，男26例，女22例，年齡41～65歲，體重48～79 kg。患者術(shù)前無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)嚴(yán)重高血壓、冠心病病史及嚴(yán)重肝腎功能障礙，隨機(jī)分為喉罩組(L組)和氣管插管組(T組)，每組各24例。

1.2 麻醉方法 麻醉誘導(dǎo)為咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，丙泊酚1.5～2 mg/kg，待患者意識(shí)消失后給予維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg，肌松后行喉罩或氣管插管置入，再用纖維支氣管鏡觀察確定喉罩已正確置入，接呼吸機(jī)行間歇機(jī)械正壓通氣(IPPV)，潮氣量10 ml/kg，呼吸頻率12次/min，呼吸比1:2。微量泵持續(xù)泵注丙泊酚6 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.1 μg/kg/min維持麻醉，腦電雙頻指數(shù)(BIS)控制在40～60之間，并適當(dāng)調(diào)整麻醉用藥量。若血壓高于術(shù)前20～30 mm Hg，則給予烏拉地爾0.1～0.15 mg/kg。

1.3 觀察指標(biāo) 分別記錄患者麻醉誘導(dǎo)前(T0)，插入喉罩或氣管插管時(shí)(T1)，插入后(T2)，動(dòng)脈瘤栓塞時(shí)(T3)，拔除喉罩或氣管插管時(shí)(T4)，拔除后5 min(T5)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SPO2)、氣道峰壓(Pmax)、氣道平均壓(Pmean)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)的變化以及停藥后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間以及喉罩或氣管插管拔除時(shí)患者是否出現(xiàn)躁動(dòng)、反流誤吸以及術(shù)后有無(wú)咽痛等并發(fā)癥發(fā)生，并記錄每例丙泊酚、瑞芬太尼用藥總量。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組患者年齡、體重、手術(shù)時(shí)間比較無(wú)明顯差異。兩組患者瑞芬太尼和丙泊酚的用量比較無(wú)顯著性差異(P ＞0.05)。兩組患者 SPO2、Pmax、Pmean、PETCO2組間比較無(wú)顯著差異(P＞0.05)。

2.2 血液動(dòng)力學(xué)變化 插入喉罩或氣管插管時(shí)MAP、HR兩組間比較T組高于L組(P＜0.05)。插入后T組的MAP、HR較L組仍偏高(P＜0.05)。拔除喉罩或?qū)Ч軙r(shí)和拔除后5 min，T組的MAP、HR相比較L組也偏高(P＜0.01)，見(jiàn)表1。

2.3 術(shù)后蘇醒及恢復(fù)情況 停藥后L組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間均短于T組，但兩組比較無(wú)顯著差異(P＞0.05)。術(shù)后L組并發(fā)癥例數(shù)少于T組，其中蘇醒期躁動(dòng)及術(shù)后咽痛例數(shù)明顯少于T組(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組患者相關(guān)并發(fā)癥比較(例，%)

表2 麻醉期間血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化

3 討論

經(jīng)數(shù)字減影血管造影(DSA)下顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)是治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的重要術(shù)式，其損傷小，預(yù)后佳。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)要求麻醉誘導(dǎo)迅速平穩(wěn)，術(shù)中維持鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛充分，血液動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，無(wú)嗆咳，不影響顱內(nèi)壓和腦代謝率，停藥后清醒迅速而無(wú)躁動(dòng)，無(wú)呼吸抑制和藥物殘余作用。以往全麻采用氣管插管，在插管及留置期間對(duì)會(huì)厭、舌根以及氣管黏膜刺激較強(qiáng)，需要一定麻醉深度才可抑制其應(yīng)激反應(yīng)，尤其在拔管期間，而加用麻醉藥會(huì)影響患者的清醒時(shí)間，同時(shí)咽痛的發(fā)生率也增高。而喉罩置入，對(duì)聲門(mén)、氣管無(wú)刺激，不影響氣管黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)，其突出優(yōu)點(diǎn)是消除對(duì)氣管及喉頭的機(jī)械性刺激，所以喉罩插管和拔管所引起的血液動(dòng)力學(xué)變化輕微［1］。隨著社會(huì)和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，生活節(jié)奏加快，人們?nèi)找嫦Ｍ恍┒绦∈中g(shù)能盡快周轉(zhuǎn)出院，于是出現(xiàn)了快通道麻醉的概念，這些患者可以直接繞過(guò)麻醉后監(jiān)護(hù)室而進(jìn)入二級(jí)病房，迅速達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)［2］。快通道麻醉選擇短效的全麻藥非常重要。丙泊酚可降低腦血流量、腦耗氧量，使顱內(nèi)壓和腦代謝率降低，有利于保護(hù)腦組織，同時(shí)丙泊酚起效快，作用時(shí)間短，可控性好，在體內(nèi)無(wú)蓄積，蘇醒迅速而平穩(wěn)，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低［3］。瑞芬太尼是一種新型超短效阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，在體內(nèi)主要經(jīng)非特異性酯酶代謝，不依賴(lài)肝腎功能，具有起效迅速，作用短暫、鎮(zhèn)痛強(qiáng)、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［4］。與丙泊酚聯(lián)合應(yīng)用于神經(jīng)外科麻醉，是一種很好的麻醉方法。同時(shí)瑞芬太尼呈劑量依賴(lài)性降低血壓和心率，能有效地抑制插管和手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，以及確切的控制性降壓。

本研究首先排除禁忌者，置入后采用纖維支氣管鏡確定正確插管位置。在置入期、拔除期心率和平均動(dòng)脈壓的變化數(shù)值均較平穩(wěn)，反映整個(gè)過(guò)程心血管系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)較小。在接呼吸機(jī)行IPPV通氣后，監(jiān)測(cè)Pmax、PETCO2及SPO2變化數(shù)值表明，喉罩通氣效果滿(mǎn)意，能提供和氣管插管一樣有效的氣體交換。喉罩的使用由于不直接刺激聲門(mén)和氣管黏膜，所以相關(guān)并發(fā)癥較氣管內(nèi)插管減少。

綜上所述，喉罩置入與瑞芬太尼異丙酚全憑靜脈麻醉復(fù)合用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)，麻醉誘導(dǎo)迅速平穩(wěn)，術(shù)中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果好，血液動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，術(shù)后蘇醒及拔管時(shí)間短，不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生率低，是一種安全、有效、無(wú)污染的快通道麻醉方法。

［1］Smith l.Anesthesia for laparoscopy with empasis on outpatient laparoscopy.Anesthesol clin North Am，2001，19(1):21-41.

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［4］李忠臣，蔡翠英.尼莫地平聯(lián)合瑞芬太尼控制性降壓在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)栓塞術(shù)中的應(yīng)用.山東醫(yī)藥，2007，47(8):55-56.