重癥加強治療病房的細菌耐藥監測

王守君 翟萍 王世富 侯云峰

院內感染細菌耐藥性日趨嚴重，成為近年來倍受關注的問題［1］，重癥加強治療病房(intensive care unit，ICU) 內的細菌耐藥問題尤為嚴重。本院ICU是全院的危重患者監護加強治療病房，為了解ICU病房的細菌流行病學及其耐藥的特點，指導臨床治療，合理使用抗生素以提高危重患者的救治成功率，我們對該病房分離菌株和耐藥性進行監測及其統計，現將結果報告如下。

1 資料與方法

2007年1月至2009年3月，從ICU患者的呼吸道、血液、尿液及其他標本(中心靜脈導管、傷口分泌物、腦脊液和其他體液)中，共分離出細菌703株。細菌培養鑒定按全國臨床操作規程。同一患者7 d內的相同菌種標本視為同一菌株，不重復藥敏鑒定，不計入菌株總數。采用全自動微生物生化分析儀(VITEK系統)NFC卡鑒定細菌至種，VITEK2-compact進行抗生素耐藥試驗，按美國國家臨床實驗室標準化委員會(NCCLS)2001年版藥敏指南為判斷標準。記錄標本收集時間、部位及藥敏資料，用SPSS11.0軟件進行統計學處理。

2 結果

2.1 細菌分離 菌株總數共計703株，其中經人工氣道吸取的深部痰625株，占88.9%;血液20株，占2.8%;靜脈導管18株，占2.6%;尿液20株，占2.8%;其他20株，占3.2%。

2.2 菌譜變化 所有菌株中，G+菌共125株，占17.6%。G+菌中主要為葡萄球菌屬，占85.6%，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)70.3%，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCN)13.4%。G-菌245株，占70%，其中銅綠假單胞菌、嗜麥芽寡養單胞菌、不動桿菌屬、大腸埃希菌、粘質沙雷菌、肺炎克雷伯菌、腦膜膿毒金黃桿菌、少動鞘氨醇單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌分別占31.4%、18%、13.7%、9.3%、6.5%、6.1%、4.7%、3.6%和2.8%，其他菌占4.1%。真菌43株，占12.2%。

2.3 細菌對抗菌藥物的耐藥性

2.3.1 革蘭陽性球菌 共檢出金黃色葡萄球菌(SAU)90株，99%MRSA，萬古霉素100%、替考拉寧100%、利奈唑安100%敏感，利福平全部耐藥;凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)18株，其中MRCN17株，萬古霉素100%、替考拉寧100%、利奈唑安100%敏感，利福平敏感率57%。腸球菌對慶大霉素的耐藥率達57%。

2.3.2 非發酵菌 銅綠假單胞菌對頭孢他啶和亞胺培南的耐藥率分別為 51.9%、46.9%，對環丙沙星的耐藥率為35.8%，對阿米卡星的耐藥率為34.3%。嗜麥芽寡養單胞菌除對環丙沙星耐藥率為38.6%，對其余各種藥物均呈高度耐藥。不動桿菌屬除對亞胺培南相對敏感外，為68.7%，其余藥物耐藥率均較高。見表1。

表1 ICU G-桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率

2.3.3 大腸埃希菌和克雷伯菌產酶率 大腸埃希菌和克雷伯菌屬產超廣譜β-內酰胺酶，分別為33.3%和62.5%。對哌拉西林耐藥率分別為33.3%和51%，對哌拉西林他唑巴坦耐藥降低，分別為12.5%和26.9%。第三代頭孢菌素(頭孢曲松、頭孢他啶)對肺炎克雷伯菌高度耐藥。大腸埃希菌對頭孢他啶和環丙沙星的耐藥率都高達99%。

3 討論

本資料可以發現ICU感染細菌耐藥的嚴峻形勢:以革蘭陰性桿菌感染為主，占69.7%;革蘭陽性球菌占17.6%，其中大多數MRSA和MRCN;真菌感染占相當比例12.5%。各部位培養出的細菌與國外報道基本一致［2］。G-菌更趨耐藥，對亞胺培南高度耐藥的銅綠假單胞菌、嗜麥芽寡養單胞菌、黃桿菌屬等少見菌株增加。導致這種現象的原因可能在于亞胺培南和美羅培南等碳青酶烯類藥物的廣泛使用。大量研究結果證實，對重度感染患者起始恰當的充分治療(覆蓋其可能的致病菌)，會大大降低患者死亡率［3，4］。ICU患者病情危重，免疫力低下，收治初始選擇強有力的抗生素是必要的。目前ICU推薦這種抗生素起始治療(initial aggressive antibiotic therapy)策略，即所謂的降階梯治療(de-secalation therapy)。由于第三代頭孢菌素可被AmpC酶和ESBLs破壞，耐藥嚴重，治療腸桿菌屬和沙雷菌屬感染時應避免使用，首選碳青酶烯類藥物和加酶抑制劑抗生素的機會大大增加，導致了高度耐藥菌株的增加。

下呼吸道分泌物中仍以銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌為多，嗜麥芽寡養單胞菌比例較高。其他部位感染以革蘭陽性球菌為多。革蘭陰性桿菌中，銅綠假單胞菌仍位居首位，且多為多重耐藥。據醫院感染危險因素及預后因素分析顯示，高齡、入住ICU、有支氣管擴張基礎病、醫院獲得性肺炎、分離致病銅綠假單胞菌前15 d接受氟喹諾酮和碳青酶烯類抗生素治療等因素均易導致銅綠假單胞菌多重耐藥［5］。銅綠假單胞菌耐藥率較低的幾種抗菌藥物依次為環丙沙星(35.8%)、哌拉西林/他唑巴坦 (39.5%)、亞胺培南(46.9%)，而對其他抗菌藥物耐藥率都＞50%。

G-桿菌中嗜麥芽寡養單胞菌位居第2位，文獻報道［6］該菌上升趨勢，我院ICU分離菌株僅次于銅綠假單胞菌，為18%。體外藥敏顯示頭孢菌素類、廣譜青霉素類、氨基糖苷類藥物高度耐藥。本資料顯示該菌株僅對環丙沙星耐藥率低為38.6%，可作為該菌感染的首選藥物。該菌為條件致病菌，其感染的發生與廣譜抗菌藥物應用、免疫功能低下、侵入性操作有關，因此在使用頭孢四代或亞胺培南治療敏感菌感染時，需考慮它們的天然耐藥菌被選擇而造成感染，嚴格控制頭孢四代及亞胺培南使用。我院ICU嗜麥芽寡養單胞菌感染率高，具體原因不明，可能與ICU患者病情危重、免疫功能低下、大量廣譜抗菌藥物運用有關。不動桿菌位屬于第3位，體外藥敏結果顯示，敏感性較高的依次為亞胺培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、環丙沙星，耐藥率＜45%，為臨床經驗用藥提供治療依據。

腸桿菌科細菌中的大腸埃希菌菌株分離率約為6.5%，標本來自下呼吸道和腹腔，對頭孢菌素、環丙沙星高度耐藥，近99%。大腸埃希菌耐藥率較低的抗菌藥物依次為亞胺培南(0%)、哌拉西林/他唑巴坦(12.5%)、阿米卡星(33.3%)。肺炎克雷伯菌對各抗菌藥物的耐藥情況與大腸埃希菌相似，對酶抑制劑效果較好，對大多數頭孢菌素耐藥。上述兩種菌易產生超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)，本次調查發現產酶率分別為33.3%和62.5%。ESBLs的產生與臨床上大量使用超廣譜β-內酰胺類抗菌藥物有關。G-桿菌中分離菌株數部分為腦膜膿毒金黃桿菌，該菌天然耐藥，如氨基糖苷類、β-內酰胺類耐藥，僅對喹諾酮類和含酶抑制劑抗生素較為敏感。

我院ICU分離所得的革蘭陽性球菌以耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRSCN)為主，占84.8%。90株金黃色葡萄球菌和18株凝固酶陰性葡萄球菌中，MRSA、MRSCN分別占99%、94%。對苯唑西林耐藥率極高，對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑安均為敏感。糞腸球菌和屎腸球菌均為萬古霉素、替考拉寧和利奈唑安敏感菌株。為了減緩耐萬古霉素葡萄球菌，尤其是耐萬古霉素腸球菌的出現和增長速度，應適當限用萬古霉素，實際工作中面對高度耐藥的MRSA及MRSCN，除糖肽類抗生素外，我院ICU部分尤其腎功能不全的患者選用利奈唑安。真菌在我院ICU監測分離菌株中占相當比例，以白色念珠菌為首位，是醫院感染的常見菌，主要來源于呼吸道與泌尿道，與廣譜抗菌藥物及糖皮質激素大量使用，加之ICU危重患者免疫功能低下，有諸多真菌易感因素，導致真菌感染日益增多。

在調查中發現，同一菌株會出現一定時期的爆發流行。提示病房內消毒隔離措施的重要，尤其義務人員洗手的必要性早已被證實，醫護人員接觸患者后應徹底洗手或更換一次性手套［7］。

本研究提供的資料可以發現目前ICU細菌耐藥的嚴峻形勢，以高度耐藥的G-菌為著，非發酵菌比例較高，嗜麥芽寡養單胞菌和金黃桿菌屬等少見菌株不斷增加，主要抗菌藥物敏感率普遍下降，MRSA、MRSCN和真菌比例進一步升高。造成上述現象原因為ICU收治對象多為危重患者，病程中長期應用廣譜抗菌藥物，應用多種有創診斷治療措施等［8］。由于各地區各單位的細菌流行存在較大差異，建立本醫院尤其是本病房醫院感染的流行病學監測制度，隨時了解并定期通報流行情況是非常重要的。熟悉本單位的細菌學資料，當臨床出現感染時，首先需要明確可能的感染部位，并根據流行病學資料確定可能的致病菌及其耐藥性，合理選擇有效抗菌藥物。

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