頸動脈支架成形術、鹽酸多奈哌齊對腦梗塞患者認知功能的影響

李水彬 成剛衛 吳靈芝 賴舒帆

腦梗死后認知障礙是影響患者康復質量和導致血管性癡呆的重要原因，相關危險因素和防治研究已屢見報道，尚未見循證醫學證實的有效干預措施，鹽酸多奈哌齊能改善腦梗塞患者的認知功能亦有許多報道。本文以支架血管成形術后的腦梗塞患者為研究對象，與使用鹽酸多奈哌齊治療的腦梗塞患者為參照對象，探討支架血管成形術和鹽酸多奈哌齊對腦梗塞患者認知功能的影響程度，旨在為腦梗死患者認知功能的康復和血管性癡呆的防治提供一條新的途徑和治療依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選自2005年5月至2009年8月期間在我院神經內科的住院患者。符合全國腦血管病診斷標準，經頭部CT或MRI掃描證實的腦梗死患者，用簡易精神狀態量表(MMSE)確定患者有認知功能障礙者入組;再根據2005年2月中華醫學會神經外科分會、中國醫師協會神經外科分會、中國醫師協會神經內科分會共同制定的《介入神經放射診斷治療規范》確定支架成形術入組患者，共計21例，其中男15例，女6例，年齡59～86歲，平均(74.8士6.1)歲;未行支架術者歸入安理申組，共計25例，男14例，女11例，年齡59～87歲，平均(73.2±5.8)歲。既往有認知障礙史、精神異?；蛘Z言障礙不能配合檢查者除外。兩組患者的性別、年齡、初次MMSE評分及ADL評分，差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 支架治療 局部麻醉下行右側股動脈穿刺，置入8F動脈鞘，行全身肝素化。將8F導引導管送至頸動脈狹窄段附近。行血管造影，測量血管狹窄段的長度及直徑，選取適合于病變的支架，將微導絲小心通過頸動脈狹窄處，在導引導管內沿微導絲輸送支架裝置，將自膨脹支架跨過狹窄部位，支架1/3位于狹窄以上，2/3在狹窄近端送置于狹窄血管段后，緩慢釋放支架。對于有嚴重狹窄的患者先用球囊進行預擴張。最后行血管造影，了解放置支架后的血管狹窄段和遠端的血流情況。

1.2.2 安理申組給予鹽酸多奈哌齊5 mg/d，共3個月。所有入選患者康復期均只給予控制血壓、血脂、血糖等腦血管病危險因素基礎，未采用其他針對改善認知功能障礙的措施。

1.3 統計學處理 用SPSS 10.0統計軟件進行統計分析，各組數據以均數±標準差()表示，計數資料分析應用χ2檢驗，計量資料分析采用方差分析或t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

經治療3月后支架組和安理申組的MMSE評分、ADL評分均有明顯提高，與治療前相比有統計學意義;支架組MMSE評分、ADL評分較安理申組相比亦有明顯提高(P＜0.05)。見表 1、表 2。

安理申組和支架組在治療過程中無死亡，支架組無腦梗塞、出血等并發癥發生;安理申組治療期間有3例患者出現頭暈、惡心、失眠等不良反應，一周左右后癥狀自然消失。服用多奈哌齊期間，所有患者生命體征穩定，3月后復查肝腎功能、心電圖無異常表現。

表1 支架組和安理申組治療前后MMSE評分比較

表2 支架組和安理申組治療前后ADL評分比較

3 討論

近年來頸動脈粥樣硬化與認知功能障礙的關系備受關注，多數研究顯示頸動脈粥樣硬化會導致認知功能障礙［1］，甚至可以發生在其他臨床癥狀出現之前，因此如何預防和改善老年人認知功能障礙，提高廣大患者的生活質量，成為國內外關注的熱點。

國內外眾多研究顯示，頸動脈粥樣硬化性狹窄導致認知功能障礙的可能機制有:(1)頸動脈粥樣硬化性狹窄導致慢性腦血流低灌注狀態，出現患側顱內動脈灌注壓下降，血流速度減低，以大腦中動脈的變化最為明顯，表現為患側大腦中動脈峰值血流速度下降［2］。慢性腦血流灌注不足時腦內海馬、額葉乙酰膽堿系統含量減少被認為與認知功能障礙有關，臨床上患者出現認知功能障礙［3］。(2)頸動脈狹窄引起的慢性缺血狀態可導致白質彌散性脫髓鞘、軸突變性和神經膠質增生，而且腦白質病變已經被認為是認知功能障礙的機制之一［4，5］。(3)大于70%的頸動脈狹窄會伴有無臨床癥狀的微小栓子，在血流不斷沖擊下到達血管遠端，堵塞遠端血管形成多發的小梗死灶。這些無臨床癥狀的腔隙性梗死灶使患者額葉功能受損，出現認知功能障礙［6］。(4)潛在的血管疾病和其他危險因素，如高血壓、糖尿病、吸煙和脂代謝紊亂均為頸動脈狹窄的危險因素，其中上述危險因素也與認知功能下降有關。

另外，研究還發現，腦梗死患者認知功能障礙與膽堿能神經系統的損害相關:腦內的膽堿能神經纖維束分別投射至大腦皮質杏仁核，這些通路上的腦梗死可阻斷膽堿能神經傳導，使認知功能相關區域，如海馬、顳葉、頂葉、額葉的乙酰膽堿活性下降，造成學習、記憶等認知功能衰退。安理申是一種可逆的、相對特異性乙酰膽堿酯酶抑制劑，它可有效選擇性抑制中樞神經系統中乙酰膽堿的降解，改善腦梗塞患者的認知功能障礙。

本研究顯示，服用安理申12周后患者的MMSE評分、ADL評分明顯提高，與治療前相比有統計學意義，說明安理申能改善患者的認知功能障礙，提高患者的生活質量。安理申主要不良反應為膽堿能興奮表現:惡心、頭暈、失眠等，但可自行緩解。12周后實驗室檢查、心電圖等無異常表現。說明安理申安全性好、耐受性高，是治療腦梗死所致認知功能障礙的較好藥物。

本研究顯示:支架治療后12周患者的MMSE評分、ADL評分明顯提高，與治療前相比有統計學意義，說明支架血管成形術能改善患者的認知功能障礙，提高患者的生活質量。支架術與安理申治療相比，亦有較明顯的效果(P＜0.05)。原因可能是頸動脈支架血管成形術能解除動脈的狹窄，且隨著時間的推移，腦梗塞區域的缺血狀態逐漸緩解，從根本上解決了導致血管性癡呆的病理因素，而安理申只能緩解中樞神經系統中乙酰膽堿的降解程度，而無法從根本上解決導致癡呆的因素。因此支架血管成形術能取得更好的療效。

目前我國認知功能障礙患者的就診率和檢出率較低，治療手段單一，效果不甚理想。隨著介入材料的不斷發展完善，腦血管病的手術治療和介入治療正高速發展。頸動脈支架血管成形術作為一種全新的技術，能為廣大患者從根本上解決腦缺血導致的一系列問題，值得在有條件的醫院大力推廣。

［1］Komulainen P，Kivipelto M，Lakka TA，et al.Carotid intima-media thickness and cognitive function in elderly women:a populationbased study.Neuroepidemiology，2007，28:207-218.

［2］鄭宇，華揚，凌晨，等.頸動脈嚴重狹窄或閉塞對顱內循環的影響.中國醫學影像技術，2004，20(6):901-903.

［3］Ni JW，Matsumoto K，Murakami Y，et al.Neuronal damage and decrease of central acetylcholine level following permanent occlusion of bilateral common carotid arteries in rat.Brain Res，1995，673(2):290-296.

［4］高東美.MRI所示老年性腦白質改變與輕度認知功能損害的相關性研究.中國醫師進修雜志，2006，29(13):41-43.

［5］de Groot JC，de Leeuw FE，Oudkerk M，et al.Cerebral white matter lesions and cognitive function:the Rotterdam Scan Study.Ann Neurol，2000，47(2):145-151.

［6］4 Rao R，Jackson S，Howard R.Neuropsychological impairment in stroke，carotid stenosis，and peripheral vascular disease:a comparison with healthy community residents.Stroke，1999，30(10):2167-2173.