兒科PICC導管破損的高危因素分析與護理對策

鐘婷 林海梅 羅文君

PICC導管在兒童白血病的治療中起著非常重要的作用，是長期進行靜脈輸液和化療最理想的安全管道之一，在體內最長可留置一年。PICC的并發癥在臨床也很常見，導管破損是較為少見但又是嚴重的并發癥，可以直接影響到患兒的治療，增加經濟負擔，甚至引發醫療糾紛。我科自1986～2010年使用PICC導管幾千例，現對2005～2010年508例次PICC發生30例導管破損的高危因素進行分析，并給予及時維護，從而延長PICC導管使用壽命，減少患兒反復靜脈穿刺的痛苦，并減輕治療費用，大大提高患兒的生活質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 急性淋巴細胞白血病22例，急性非淋巴細胞白血病8例。男18例，女12例。年齡3～13歲，平均8歲。置管位置在貴要靜脈13例，頭靜脈8例，肘正中靜脈5例，橈靜脈3例，顳靜脈1例。堵管溶栓引起破損15例，封管選用注射器不當引起破損5例，劇烈活動引起破損4例，推注造影劑引起破損3例，自行破損(輸液時發現導管漏液)3例。導管破損發生時間11～238 d，M為69 d。經修剪導管，更換連接器后恢復使用28例，完全性堵管溶栓不成功致拔管2例。制表如下。

表1 各種原因導致PICC導管破損的比率

1.2 材料 本組30例，均使用美國巴德公司生產的三向瓣膜式PICC單腔導管，其中導管型號3F24例，4F6例。

1.3 處理方法 導管破損的判斷標準:導管有明顯的切口［1］。輸液時發現PICC導管體外部分有液體漏出，經檢查在導管與圓盤連接處向心方向0.5～1cm處導管有明顯的切口。在無菌操作下剪斷導管破損處，更換連接器，按平時換藥方法固定好導管。

2 高危因素分析

2.1 堵管溶栓時用力過度。導管堵塞是PICC置管并發癥中發生率最高的，并且隨著時間的延長而增加［2］。本組由于堵管溶栓引起破損15例，占導管破損發生率的50%，是引起導管破損的主要高危因素。原因是溶栓時用力過度或選用1ml注射器推注液體導致導管內部局部壓力增大而損傷導管。

2.2 劇烈運動 PICC導管體外部分一般是在肘部，由于肘關節經?；顒?，如置管側手臂提過重的物體，或患兒奔跑，特別是患兒在玩一些要做牽拉動作的玩具時，因過度活動牽動導管而致導管體外部分容易破損。本組有3例是由于劇烈活動引起導管破損，占導管破損發生率的1%。

2.3 靜脈推注或封管時選擇注射器不正確。本組有5例是在封管時導管破損，占導管破損發生率的16.6%。三向瓣膜式PICC導管承受的輸液壓力是95～125 psi，1ml注射器壓力是 150 psi，5ml注射器是 90 psi，10ml注射器是 60 psi，所以嚴禁使用＜10ml的注射器進行注射、封管及溶栓，以免壓力過大致導管損傷，保持正壓勻速脈沖封管。

2.4 高壓注射泵推注造影劑 PICC導管只可用于常規輸液或輸液泵給藥，嚴禁用于高壓注射泵推注造影劑。本組有3例因推注造影劑引起破損，占導管破損發生率1%。

2.5 輸液時體位不當 輸液時特別是輸液泵輸液時患兒肘部彎曲，使液體對局部導管壓力增大，隨著導管使用時間的延長而增加導管損傷的機會。

2.6 換藥手法和固定方法不當 換藥過程動作粗暴，牽連導管，除去或粘貼敷貼方法不對，如將彈性膠布直接貼于導管上等都可能損壞導管。采用6cm×7cm的透明敷貼進行導管固定式，敷貼的邊緣正好剛及連接處，未能將導管和連接處同時固定。由于質地較硬的連接器容易牽拉柔軟的硅膠導管，形成折曲，在日常活動中，隨著肘關節的活動，導管的磨損日益加重，最后導致破損［3］。

2.7 置管過程中導管損傷 導管破裂占穿刺總數的3%，導管破裂的發生與導管的質量，針斜面內緣鋒利度及穿刺技術有直接關系［4］。也有文獻報道，PICC留置置入長度的測量方法與導管斷裂的發生有關［1］。

2.8 導管擺放位置不當 換藥時導管擺放位置不當易出現PICC折管現象，經觀察，本組10例導管破損部位剛好在折管處。

2.9 導管老化 本組患者的導管破損時間為11～238 d，經過頻繁的輸液和換藥，已使導管逐漸老化。導管破損與留置時間長和輸注的藥物濃度高，壓力大有關［5］。Chow［6］報道1650例的PICC置管患者中有11例出現導管斷裂移位，導管折斷處都在導管與連接器的結合部位，11例PICC置管時間為7～194d，平均93 d，Chow認為導管老化可能是導管斷裂的重要原因之一。消毒液的作用和膠布的刺激是造成導管老化的促發因素。

3 護理對策

3.1 針對兒童特點，加強健康宣教。由于兒童活潑好動，護理上難配合的特點，而且思想上未意識到PICC導管的重要性，經常玩耍過度，容易造成導管的破損，增加維護的難度。所以在置管前后都要對家屬及患兒進行宣教，避免過度活動及在導管附近使用剪刀或尖銳物品，輸液時盡量不要彎曲肘部，不要玩弄導管，禁止置管側手臂提重物。給予相關的書面資料，定期詢問家屬及年長兒對導管知識的掌握程度。對年幼兒采取鼓勵的方法，配合導管維護者給以獎勵如送玩具、動畫書等。通過系統完善的健康教育，提高家屬及患兒對PICC的認知程度，保證導管的護理質量。

3.2 加強PICC規范的護理操作

3.2.1 嚴禁使用小于10ml的注射器進行封管及溶栓，以免壓力過大損傷導管，保持正壓勻速封管。遇推注有阻力時切忌用力沖管，應了解原因后采取相應措施。導管不完全堵塞時可用生理鹽水脈沖方式沖管，導管完全堵塞時可用5000u/ml尿激酶分次通管直至恢復通暢。

3.2.2 保持導管的通暢，輸液完畢后用生理鹽水脈沖正壓封管，輸入血、血制品、TPN、脂肪乳、蛋白等高粘滯性藥物或采血標本后需立即取20ml生理鹽水以手動脈沖方式正壓沖洗導管。按照廠家說明，在治療間歇期，每隔7 d沖洗一次導管即可。我們在早期也是按照這一方法操作，但在臨床工作中發現這種方法存在弊端，如患兒劇烈咳嗽，哭鬧時有可能使血液反流進導管內，如果沒有及時處理容易形成血凝塊堵塞導管。后來我們總結處于間歇期的要每天封管一次以檢查和保持導管通暢。

3.2.3 換藥時動作要輕柔，自下而上拆除舊敷貼，遇敷貼粘貼過牢可預先用酒精濕透，在敷貼外層用手加壓穿刺點，防止牽拉導管，禁止將膠布直接貼與導管上。換藥時將PICC體外導管擺放呈“S”狀彎曲，以減輕導管張力。盡量將導管擺放在手背上，讓患兒屈肘檢查連接器與硅膠管連接處有無折曲，無折曲方為固定到位，可避免肘關節活動時引起折管。重視PICC導管末端破損的預防工作，用3M膠布固定連接器的減壓套管與導管相接處，導管破損率可由10%降到2.3%［7］。

3.2.4 在置管過程中為了防止導管破裂，推動導管時用專用鑷子，鑷子不要夾得太緊，送管時不要側拉導管。發生導管破裂時，應在無菌操作下自破裂處靠穿刺點0.5cm處剪斷遠端的導管，重新接上連接器和肝素帽，重新固定導管的位置并做好記錄。

3.2.5 加強與相關部門的溝通?；純哼M行特殊檢查如造影檢查時應告知家屬和相關工作人員有關PICC的禁忌，如嚴禁用于高壓注射泵推注造影劑，避免發生導管損傷的情況。

3.3 專業培訓 對各級護理人員進行培訓，經培訓合格后才能進行有關PICC管的操作。每班交接并密切觀察導管使用情況，發現問題及時處理，避免導管引起的各種并發癥。

3.4 設立維護檔案 PICC導管在兒童血液病的治療中起著非常重要的作用，而且導管的費用昂貴，所以對導管的維護工作就顯的尤為重要。設立維護檔案，由專人負責PICC導管的維護，每天檢查導管，每周更換敷貼，及時發現、處理并記錄導管的各種情況，隨時做好家屬及患兒的導管維護工作，從而延長導管使用壽命，提高患兒的生活質量。

4 討論

隨著PICC在臨床的廣泛應用，特別是在兒童血液病治療中的應用更顯得尤為重要。但由于兒童年齡小，生性活潑好動，難于配合護理，由于PICC要在體內留置長達一年，兒童思想上更難于接受，因此存在各種高危因素導致PICC導管破損，影響其使用壽命，增加患兒的痛苦和醫療費用，甚至影響治療效果。護理工作要預防各種高危因素，避免導管損傷，并通過有效的措施及時維護導管，延長期使用壽命。各級護理人員要加強責任心，重視導管的護理，嚴格按操作規范進行導管維護，加強與患兒和家屬的溝通，共同維護導管，減少患兒反復靜脈穿刺的痛苦，減輕并發癥的治療費用，使治療能順利完成，提高患兒的生活質量。

［1］周雪貞，李利華，馮曉玲.兒科104例PICC置管并發癥高危因素分析.中國實用護理雜志，2004，20(4):50-51.

［2］張蘭菊.深靜脈置管的臨床應用進展.現代中西醫結合雜志，2005，14(24):3321-3323.

［3］熊恒玉，徐永瓊.PICC導管外露部分破損的原因分析與預防.護理實踐與研究，2009，6(12):89-90.

［4］崔其亮，陳麗萍，林冰清，等.早產兒經外周穿刺中心靜脈導管置管91例 次應用分析.中國實用兒科雜志，2002，17(11):133-134.

［5］唐錫軍，熊文生.PICC管輸液過程中存在的問題和中西醫防治措施.湖南中醫雜志，2004，20(5):46-47.

［6］Chow LM，Friedm JN，Macarthur C，et al.Peripherally inserted central catheter(PICC)fracture and embolization in the pediatric population.J Pediatr，2003，142(2):141-144.

［7］朱華，于曉昀，曲小麗，等.用3M膠布巧固定預防PICC導管末端破損.護理學報，2008，15(3):15.