聯用美托洛爾和依那普利對擴張型心肌病的療效觀察

吳榮輝

擴張型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)是一種以左心室或雙心室內徑增大、心肌收縮力明顯降低(收縮性功能障礙)為特征，可伴不同程度的心肌舒張性或順應性下降(舒張性心功能障礙)的原因不明的心肌疾病。其臨床表現以進行性心力衰竭、心律失常、血栓栓塞、甚至猝死為基本特征，可見于病程中任何階段，至今尚無特異性治療方法。近幾年來，我們聯用依那普利和美托洛爾治療擴張心臟病心力衰竭的患者取得了較好的療效，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年7月至2009年6月在我院住院的擴張型心肌病患都者，全部病例均符合WHO對擴張型心肌病的診斷標準即“以左心室或雙心室擴張并伴收縮功能受損”。X線心臟三位片檢查心胸比率＞0.6。超聲心動圖入選標準是:左室舒張末期內徑(LVEDD)＞55 mm，左室射血分數(LVEF)＜40%。通過詳細的體格檢查、超聲心動圖和心電圖及心血管造影等方法排除病毒性心肌炎、風濕性心臟病、先天性心臟病、冠心病、高血壓性心臟改變及心包疾病。按紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級標準進行分級，隨機分為治療組和對照組。100例中男78例，女22例，年齡42～76歲，平均年齡48歲。入選時心功能Ⅳ級者9例，心功能Ⅲ級者47例，心功能Ⅱ級者44例。兩組患者性別、年齡及心功能分級差異無統計學意義(P＞0105)。對已長期應用β受體阻滯劑和或依那普利者，合并冠心病、活動性心肌炎、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、二度及三度房室傳導阻滯者，收縮期血壓低于90 mm Hg及心率＜50次/min者不入選此研究。治療組無卡托普利和倍他樂克的禁忌證。

1.2 治療方法 所有患者均接受擴張型心肌病的常規治療，給予利尿劑、強心劑、硝酸酯類及營養心臟等藥物。治療組給予口服依那普利，初始劑量為晨服2.5 mg，根據患者耐受情況，逐漸增加劑量至20 mg/d，在無鈉水潴留及心功能控制的情況下，再加用美托洛爾，初始劑量為6.25 mg，2次/d，每2周將劑量加倍，直至達到最大耐受量(清晨靜息時心率55～60次/min，若前1劑量出現不良反應，可延遲加量直至不良反應消失，當心率＜55次/min或出現二度及以上房室傳導阻滯時，應減量或暫停用。對照組給予利尿劑、強心劑、硝酸酯類擴血管藥物常規治療。每逢 1、3、6、12、24、36、48 月時進行隨訪一次。主要記錄心率、血壓、心功能分級、生活質量問卷及服藥順從性。每個病例隨訪滿1年后均復查超聲心動圖評價療效。

1.3 觀察方法 隨訪觀察一年，比較兩種方法治療前后，6 min內步行距離、左室舒張末期內徑(LVEDD)、左室收縮末期內徑(LVESDD)、左房內徑(LADD)差異及治療效果，用Teichholz法計算左室射血分數(LVEF)。

1.4 療效判定標準 ①顯效:癥狀體征基本消失，心功能改善2級，擴大的心臟明顯回縮，一年內病情穩定;②有效:癥狀、體征好轉，心功能改善1級，擴大的心臟無變化或輕度回縮;③無效:癥狀體征無改善、或加重、死亡。病死率指隨訪1年中的死亡事件。惡化指心衰癥狀不斷加重，如坐位咳嗽、休息時氣短、肺部濕音增加、需反復連續住院。

1.5 統計學方法 采用SPSS 1115統計軟件，計數資料用()表示，組間資料比較用t檢驗，計數資料用Ridit分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后，以心率，收縮壓，6 min步行試驗及超聲心動圖左室舒張末期內徑(LVEDD)、左室收縮末期內徑(LVESDD)、左房內徑(LADD)，左室射血分數(LVEF)比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組各50例治療前、后臨床資料與超聲心動圖變化對比()

表1 兩組各50例治療前、后臨床資料與超聲心動圖變化對比()

注:與治療前比較，※P＜0.05

2.2 兩組治療效果比較，見表2。

表2 兩組治療效果比較(例，%)

3 討論

DCM患者，由于心肌彌漫性病變和心臟明顯擴大，本病最突出的表現是充血性心力衰竭，應用強心劑洋地黃類極易引起不良反應，且長期應用使心肌β受體密度下降，心肌儲備能力下降，藥效降低或無效。隨著人們大規模臨床試驗表明，在初始心肌損傷后，交感神經系統和腎素-血管緊張素-醛固酮系統興奮性增高，有多種內源性神經內分泌和細胞因子被激活，其長期、慢性激活促進心肌重構，加重心肌損傷和心功能惡化，又進一步激活神經內分泌和細胞因子等，形成惡性循環［1］。目前已明確，導致擴張型心肌病心力衰竭發生、發展的基本機制是心肌重塑，因此，當代治療的關鍵是阻斷神經內分泌系統，阻斷心肌重塑［2］。經過近30年的臨床研究，β受體阻滯劑及血管緊張素轉換酶抑制劑在慢性心力衰竭中的重要作用已達到共識。目前，已經被確認為各種心力衰竭患者規范化治療的一個主要組成部分，歐洲心臟病學會(ESC)和2006年加拿大心血管學會(CCS)已將其列為慢性穩定性心力衰竭的主要治療藥物［3-4］。而依那普利和美托洛爾聯用可同時抑制腎素-血管緊張素系統(RAS)和交感神經系統(SNS)。

依那普利為血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)，兼有擴張小動脈小靜脈作用，從而減輕心臟前負荷，作用于RAAS，阻斷血管緊張素Ⅰ向血管緊張素Ⅱ轉化，作用于激肽酶Ⅱ，抑制激肽酶的降解，升高緩激肽水平，通過緩激肽-前列腺素-NO通路發揮作用。減少醛固酮生成，延緩心室重構，改善心肌反應性，防止心臟進一步擴大，預防各種心律失常發生。

美托洛爾作為臨床應用最廣泛的β受體阻滯劑，其通過干預內源性神經激素系統發揮作用，作為選擇性β1受體阻滯劑，抑制AngⅡ的升高，阻滯去甲腎上腺素釋放，抑制交感神經，降低血液中兒茶酚胺水平［5］，減少對心肌細胞的直接毒性作用。可提高心肌β受體密度，恢復心肌的正性肌力效應，心肌收縮力加強，改善心肌反應性。降低心室壁張力，改善心肌的順應性及心臟舒張功能。長期應用可改善血液動力學，并能減慢心率，預防惡性心律失常作用。還可減輕因交感神經興奮性增高所引起的水鈉潴留，改善充血性心力衰竭。

治療組50例DCM經依那普利和美托洛爾聯合治療后，患者癥狀、體征好轉，左室射血分數增加，心功能改善，長期應用能逆轉肥厚的心肌，改善擴張型心肌病的預后總有效率92%。β受體阻滯劑在心衰患者中應用的劑量調整必須個性化，要根據個體的耐受性和心率反應來確定，不能耐受高劑量，低劑量仍應維持應［6］。經臨床觀察依那普利和美托洛爾聯用治療擴張型心肌病心力衰竭簡單易行，價廉、藥源廣，無明顯不良反應，且有預防洋地黃中毒，防治猝死(惡性心律失常)的作用。且有預防洋地黃中毒的作用，對依賴洋地黃的擴張型心肌病心力衰竭患者非常有益。同時降低入院率，提高患者生活質量，改善預后。需注意的是停藥時應逐漸減量不可突然停用，二者同屬抗高血壓藥物，合用時要注意血壓不可降的過低，以確保冠脈灌注壓，同時要注意血鉀和血容量問題。

［1］中華醫學會心血管病學分會.中華心血管病雜志編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療指南.中華心血管病雜志，2007，35(12):1076-1095.

［2］高潤霖，吳寧，胡大一，等.心血管病治療指南和建議.人民軍醫出版社，2005:141-143.

［3］Swedlberg K，Cleland J，Dargie H，et al.Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure:executive summary(update 2005):The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology.Eur Heart J，2005，26(11):1115-1140.

［4］Arnold JM，Liu P，Demers C，et al.Canadian cardiovascular society consensus conference recommendations on heart failure 2006:diag2 nosis and management.Can J Cardiol，2006，22(1):23-45.

［5］MathiasWJ r，Tsutsui JM，Andrade JL，et al.Value of rap id betalocker injection at peak dobutam ine2atrop ine stress echocar2 diography for de2 tection of coronary artery disease.J Am Coll Cardiol，2003，41(7):1583-1589.

［6］趙水平，胡大一.心血管和診療指南解讀.人民衛生出版社，2004:138.