13例冠狀動脈瘺的圍手術期護理觀察

黎鳳娟 石宏英

冠狀動脈瘺(coronary artery fistula，CAF)是指冠狀動脈主干或其分支與某一心腔或大血管之間存在異常通道，使冠狀動脈血流繞過心肌毛細血管床而產生分流，是一種比較少見的先天性心臟血管畸形，其患病率占所有先天性心臟病的0.5%以下[1-2]，但卻是影響全身血流動力學穩定性的最常見的冠狀動脈畸形。兒童時期的冠狀動脈瘺如果沒有能夠及時發現和閉合，成年后由于長期的容量負荷及心肌缺血將會逐漸出現臨床癥狀[3]。故CAF一旦確診，無論有無癥狀，均應積極治療，以預防猝死、心肌梗死、感染性心內膜炎、冠狀動脈瘤形成及肺動脈高壓等并發癥的發生。我院自2002年3月～2009年12月共有13例冠狀動脈瘺的患者接受外科手術治療，取得較好效果，現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

本組患者13例，男6例，女7例；年齡平均(32.3±6.4)歲；11例為單純性CAF，其余2例分別合并房間隔缺損和室間隔缺損。術前超聲心動圖確診8例、懷疑5例，所有患者均行選擇性冠狀動脈造影確診。有臨床癥狀者10例，主要表現為疲乏無力(2例)、勞力性呼吸困難(7例)和心前區疼痛(1例)，其中6例形成CAF相關并發癥：冠狀動脈瘤4例，心肌缺血2例，其余3例無臨床癥狀者均系在體檢中發現心臟雜音而最后被確診。所有患者心臟聽診均可聞及心臟雜音。冠狀動脈瘺起源和出口位置見表1。本組有2例在非體外循環下進行手術，包括冠狀動脈結扎術1例和冠狀動脈褥式縫合術1例，11例在體外循環下行冠狀動脈腔內閉合或心腔內修補術。

2 結果

全組無圍術期死亡和嚴重手術并發癥。術后蘇醒時間3～7h，呼吸機輔助時間8～26h，ICU時間l～3d，輸血量0～12單位。手術效果良好，心臟聽診雜音消失，自覺癥狀消除，心電圖檢查未見心肌缺血表現，超聲心動圖檢查未見殘余瘺，術后7～14d痊愈出院。

3 討論

3.1 術前護理

由于部分患者可因冠狀動脈左向右分流造成“竊血”而引發心絞痛癥狀或者因長期左向右分流而造成充血性心衰，更有患者可并發心梗或細菌性心內膜炎[4]，所以術前應密切觀察病情變化，每日定時吸氧，限制患者活動范圍及囑避免跑跳等劇烈活動，以臥床休息為主，從而降低心肌耗氧量。每日定時做床邊心電圖，觀察有無ST-T段弓背上抬、T波改變等心肌缺血的表現。注意患者體溫變化情況，及時發現并治療感染性心內膜炎。

表1 冠狀動脈瘺的解剖特征(例)

3.2 術后護理

(1)監測并預防心率(律)失常，對術后患者持續進行心電監測，心率維持在60～80次／m in，術后1～3d每日做1次12導聯心電圖，仔細觀察有無心肌缺血現象。本組患者術后心電圖未出現ST-T段弓背上抬、T波改變等心肌缺血的表現。3例術后心電圖出現房性早搏，2例出現偶發室性早搏，及時報告醫生，分析原因，未予處理后自行好轉。(2)維持心功能穩定，保證心肌充分血供，防止冠狀動脈痙攣或閉塞。本組13例患者術后均使用小劑量硝酸甘油和地爾硫卓(造字)擴張冠狀動脈，緩解冠狀動脈痙攣，降低周圍血管及肺血管阻力，減輕心臟后負荷，平均動脈壓維持在60～70mm Hg，保證冠狀動脈有效灌注。(3)預防血栓形成，繼發性血栓栓塞是冠狀動脈瘺術后最常見的并發癥，術后每日做床旁心電圖觀察心肌有無缺血征象，術后12～24h內應用低分子肝素注射液早期抗凝[5]，預防血栓形成，同時監測激活凝血時間，使之保持在180～220s，拔除氣管插管開始進食后即予口服阿司匹林和氯比格雷抗血小板治療。用藥過程中發現皮下有青紫淤斑，鼻黏膜、口腔黏膜出血，及時報告醫生，以便調整藥物。

[1]Carrel T,Tkebuchava T,Jenni R,et a1.Congenital coronary fistulas in children and adults:diagnosis,surgical technique and results[J].Cardiology,1996,87(4):325-330．

[2]Chu E,Cheitlin MD.Diagnostic considerations in patients with suspected coronary artery anomalies[J].Am Heart J,1993,126(6):1427-1438.

[3]Malekahmadi M,Shahmohammadi A.Surgical outcome of coronary artery fistulas repair in children[J].Pediatr Cardiol,2005,26(4):328-330.

[4]劉迎龍,朱曉東,吳清玉,等.先天性冠狀動脈瘺94例治療體會[J].中華胸心血管外科雜志,2002,183:153-154．

[5]陳秀梅,張海燕,何寧,等.83例先天性冠狀動脈瘺患者的圍術期護理[J].中華護理雜志,2008,43(12):1108-1109.