不同方法對脛骨平臺骨折的治療效果評價

何振榮

脛骨平臺骨折是一種常見的高能量關節內骨折，對膝關節的協調性、完整性及穩定性的影響極大，約占各種骨折的4%[1]。由于骨折波及關節面，常合并關節內半月板、交叉韌帶等重要結構損傷，治療不當易導致創傷性關節炎、關節不穩或關節僵硬等并發癥[2]。嚴重的骨折處理較為困難，如處理不當常導致膝關節的疼痛、不穩和功能障礙。為了恢復脛骨平臺的關節面，使骨折得到有效的復位與固定，重建肢體的功能，手術治療是必要的選擇。主要的手術治療方法為切開復位內固定，關節鏡技術等。本文通過對168例脛骨平臺骨折分別進行幾種手術治療，比較各種手術方法的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察對象為2003年2月～2008年12月我院收治的脛骨平臺骨折患者168例，其中男性92例，女性76例；年齡17～68歲，平均40.3歲。左側脛骨平臺骨折87例，右側脛骨平臺骨折81例。受傷原因：交通事故傷102例(60.7%)，跌傷、摔傷23例(13.7%)，重物壓傷21例(12.5%)，高處墮落傷18例(10.7%)，硬器擊打傷4例(2.4%)。

按照Schatzke(1993)分類法[3]，將脛骨平臺骨折分為6型，Ⅰ型32例(19.0%)，Ⅱ型35例(20.8%)，Ⅲ型38例(22.6%)，Ⅳ型23例(13.7%)，Ⅴ型21例(12.5%)，Ⅵ型19例(11.3%)。合并有內側副韌帶損傷14例，外側韌帶損傷5例，半月板損傷11例，前交叉韌帶損傷8例，后交叉韌帶損傷3例，腓總神經損傷6例。

1.2 治療方法

將168例患者按照患者病情和自愿原則分為兩組，分別進行非手術治療和內固定治療。兩組患者均在治療前進行患肢制動、理療、脫水、抗炎治療，促進局部腫脹消退，改善患膠循環，慎防骨筋膜室綜合征增強局部抗感染能力。

1.2.1 非手術治療 84例采用傳統的非手術治療方法。首先抽出關節腔內的積血，手法復位，加壓包扎或牽引下石膏固定，6～8周后去掉牽引或固定，早期功能鍛煉。康復期應用中藥熏洗，每天2～4次，每次15～30m in。指征是關節面骨折移位＜5mm、凹陷＜2mm、側方不穩＜10°、脛骨力線正常。

1.2.2 內固定治療 84例患者均在硬膜外麻醉下取仰臥位，患肢墊高，在氣囊止血帶控制下進行內固定治療。首選清除關節內積血，探查關節內半月板及交叉韌帶情況。手術入路前先用克氏針臨時固定，根據骨折類型選擇手術切口，一般對SchatzkerⅠ型行閉合或切開復位松質骨螺釘內固定；Ⅱ、Ⅲ型行切開復位在外側行“L”型鋼板螺釘內固定；Ⅳ型行切開復位在外側行“T”型鋼板螺釘內固定；V型骨折外側用支持鋼板固定，內側用T型鋼板固定，前方骨塊用松質骨螺釘固定；Ⅵ型骨折采用外側高爾夫鋼板或聯合內側T型鋼板固定。指征是移位或不穩定骨折。

1.3 療效評定

我們采用陸裕樸等[4]膝關節功能評定法評定。優：膝關節功能正常，無疼痛，無肌萎縮，行走自如，屈伸及下蹲無困難；良：膝關節功能接近正常，無疼痛，有輕度肌萎縮，行走自如，下蹲稍差；可：有時疼痛，有肌萎縮，屈伸受限，但大于90°，平地行走無跛行，上下樓及下蹲不便；差：疼痛，有肌萎縮，屈伸不足90°，跛行且下蹲困難。

1.4 統計學分析

采用SPSS13.0進行統計學分析。對于計數資料，采用率、比進行描述，采用x2檢驗。

2 結果

2.1 療效比較

根據陸裕樸膝關節功能評定標準將手術治療和非手術治療患者在治療后2個月進行測量，結果如表1。可見，手術組中，Schatzker分型從I型到V I型優良率依次降低，總的優良率為90.5%；非手術組的優良率為92.9%，略高于手術組的治療效果。對兩組的優良率進行比較，x2=0.312，P=0.577，表明手術和非手術組的優良率的差異無統計學意義。

2.2 并發癥

兩組患者均有并發癥發生，其中手術組有8例并發癥：2例出現創傷性關節炎，2例關節不穩，1例關節僵直，2例感染，1例傷口延緩愈合，經積極治療后癥狀減輕。非手術組患者有1例出現并發癥，表現為骨折輕微移位，經過積極治療后癥狀減輕。手術組的并發癥發生率為9.5%，非手術組的并發癥發生率為1.2%，兩組并發癥發生率差異有統計學意義(x2=5.753，P=0.016)。

表1 不同治療方法的療效(例)

3 討論

脛骨平臺骨折是關節內骨折，膝關節是人體重要的負重關節。但近年來隨著現代工業、交通事業的迅猛發展，各處事故導致脛骨平臺骨折比較常見，且以青壯年男性多見[5]。這種高能量損傷，不僅導致骨折粉碎嚴重，而且局部軟組織損傷也很嚴重，有時還伴有血管、神經損傷或多發骨折，治療十分棘手。目前國內對該類骨折分型尚未統一，我們認為采用Schatzker分型比較合理，對選擇治療方式及評估預后有指導意義。

通常對于不完全性或無移位的脛骨平臺骨折，有移位但不影響關節穩定的外側平臺骨折和嚴重骨質疏松的骨折，以及不適宜切開復位內固定的患者，如嚴重粉碎性骨折，均采用非手術方法進行治療。本文中，所選的84例非手術患者骨折程度相對較輕，無嚴重粉碎性骨折病例。對于有筋膜間室綜合征或血管損傷的若脛骨平臺骨折，應盡早予以骨折復位固定。

本文根據患者的情況結合患者知情同意情況下進行研究，結果發現非手術組的優良率略高于手術組，這可能是因為非手術組的患者病情普遍較手術組輕的原因。手術組的患者根據脛骨平臺骨折分類來評定膝關節功能顯示，復雜性脛骨平臺骨折(Schatzker分型Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折)膝關節功能恢復較差，優良率普遍低于I、II、III型。這一結果與軟組織以及骨折損傷程度有關，不可否認骨折損傷程度越嚴重，復位固定難度就越大，這就要求手術者不斷總結手術經驗、提高操作技巧，以期達到良好的復位及牢固固定，便于患者術后早期功能鍛煉。此外，手術組的并發癥發生率明顯高于非手術組，這與手術組患者本身的病情嚴重程度和對手術的適應程度有一定的關系。

綜上所述，對于脛骨平臺骨折的患者應該根據患者的情況選擇合適和并發癥最少的治療方法，掌握手術和非手術方法的適用條件，對癥施治是最好的選擇。

[1]王亦驄.骨與關節創傷[M].3版.北京:人民衛生出版社,2001:1033-1039.

[2]Weigel DP,Marsh JL.High-energy fractures of the tibial plateau. Knee function after longer follow-up[J].J Bone Joint Surg(Am),2002,84-A(9):1541-1551.

[3]榮國威,王承武.骨折[M].北京:人民衛生出版社,2004:1023-1024.

[4]陸裕樸,徐來堂.部分切除術治療髕骨橫斷及一端粉碎性骨折的遠期療效[J].中華骨科雜志,1985,5(5):280-281.

[5]王鳳山,韓勇.脛骨平臺骨折不同治療方法的臨床分析[J].實用骨科雜志,2000,6(3):195-196.