早期乳腺癌保乳手術的可行性

張琳 林紅

乳房是女性特征之一，在維系家庭幸福生活、夫妻和諧感情中也起到了重要作用。但是近年來乳腺癌的發病年齡趨于年輕化，其發病率呈上升趨勢，過去治療上很多地區采用保留胸大小肌的改良根治術。但是切除了乳房，患者的生活質量受到了嚴重的影響，甚至夫妻感情破裂。如何最大限度地提高早期乳腺癌患者的生存質量，成為現代社會醫療行業的追求目標。對早期乳腺癌采取以保乳手術為主的綜合治療就是基于此目標而發展起來的。本文對早期乳腺癌保乳手術與改良根治術的療效作對比，探討保乳手術對早期乳腺癌患者的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2001年8月～2004年12月143例I～IIb期女性乳腺癌患者，結合患者意愿，分為兩組：①研究組62例，年齡26～58歲，單側乳腺癌60例，雙側乳腺癌2例。②對照組81例，年齡28～65歲，單側乳腺癌78例，雙側乳腺癌3例。兩組患者的年齡、臨床分期、病理類型和激素受體陽性例數差異均無顯著性(均P＞0.05)，兩組資料具有可比性。

1.2 手術方法 保乳組手術：包括原發病灶切除和腋窩淋巴結清掃。原發灶行乳腺腫瘤切除術，切緣距腫瘤3cm以上。術中送冰凍病理證實切緣無瘤細胞。術中切緣冰凍病理檢查如陽性，則再擴大切除至切線陰性為止。腋窩另做切口按常規清掃腋窩淋巴結。對照組手術行乳腺癌改良根治術：根據腫瘤所在位置行橫梭形或縱梭形切口。手術范圍為保留胸大小肌，切除包括乳頭及腫瘤周圍＞3cm的皮膚．整個乳房、胸肌及筋膜加同側腋窩淋巴結清掃，清掃Berg I、Ⅱ水平的所有淋巴結。

1.3 術后綜合治療，沒有輔助化療指證的患者在術后8周以內，傷口愈合后開始放療。所有患者均在24周內開始放療。保乳組62例患者均完成放療。改良根治術組，放療指證為，胸肌筋膜受侵，腋窩淋巴結轉移數目≥4枚及手術切緣陽性。照射的靶區應包括胸壁，鎖骨上或內乳淋巴引流區。胸壁照射劑量為50Gy，分次劑量1.8～2.0Gy，每周5次。根據患者的恢復情況，我們采取術后1～2周開始全身化療。予以6個周期的CMF或CAF方案化療，激素受體陽性者口服三苯氧胺10m g／次，2次／d，口服5a。絕經后患者在經濟條件允許時口服來曲唑2.5mg／d，5a治療。保乳手術組口服他莫西芬29例，口服來曲唑11例。改良根治組口服他莫西芬57例，口服來曲唑12例。

1.4 統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件進行統計學處理，計量資料采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、術中出血量、術后引流量總量，術后引流時間比較 研究組的手術時間、術中出血量和術后引流量總量和術后引流時間優于對照組，差別有統計學意義(P均＜0.05)。清掃淋巴結個數的比較，差異無統計學意義(P＞0.05) 。見表1。

2.2 上肢水腫發生率比較 研究組與對照組患側上肢水腫發生率比較差異無統計學意義(P＞0.05)，切緣皮瓣缺血情況研究組優于對照組，差別有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 手術后隨訪結果 研究組62例與對照組81例均獲隨訪，隨訪率為100%。研究組隨訪11～72個月，中位隨訪時間36.3個月。對照組隨訪9～76個月，中位隨訪時間為36.2個月。兩組5a內無瘤生存率、5a生存率、5a局部復發率、遠處轉移率差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

3 討論

自從1894年Halsted[1]首創乳腺癌根治切除術以來，手術方式不斷改進。乳腺癌的切除范圍經歷了由小到大和由大到小的多次反復，歷經乳腺癌根治切除術、擴大切除術、改良根治術及保乳手術等階段。歐美國家研究表明保乳治療的中長期存活率與乳腺改良根治術相同[2-3]保乳手術與改良根治術相比在總局部復發率、總遠處轉移率、總生存率方面差異無統計學意義，但保乳手術必須嚴格掌握手術適應證及加強術后的綜合治療[4-5]。

保乳手術適應癥：①I一Ⅱ期乳腺癌；②腫瘤直徑3cm，腫瘤較大常因切除范圍過大而術后乳房明顯變形；③周圍型腫瘤，距乳暈2cm；④單發病灶；⑤腫瘤邊界較清楚；⑥術前腋淋巴結未觸及腫大者；⑦伴有膠原血管性疾病者術后并發癥發生率高亦不宜保乳；⑧患者有保乳愿望，并有隨訪條件[6]。

以下情況一般不宜行保乳治療：①不能保證獲得充分有效的放療；②心理因素．患者不愿接受放療；③早、中期妊娠為放療的絕對禁忌，不宜行保乳治療。晚期妊娠可施行保乳手術，待分娩后再進行放療；④病灶呈多中心(兩個以上的惡性腫塊位于乳腺不同區段、彌漫性惡性病變或有多個不確定的微鈣化灶)。

放射治療是乳腺癌保乳治療的必要治療措施。放療能顯著降低局部復發率。雌激素、孕激素受體陽性的患者口服三苯氧胺治療，一般認為三苯氧胺能降低絕經前后，受體陽性的患者局部復發率，提高遠期存活率。化療能使腋淋巴結陽性的患者受益，近年來臨床研究表明，化療同樣能使淋巴結陰性的患者受益。三苯氧胺與化療聯合應用使受體陽性，淋巴結陰性患者收益更大。

總之，保乳手術已經得到越來越多醫師和患者的認可。對早期乳腺癌行保乳手術治療并沒有提高近期局部復發率和生存率，而可以大大提高患者的生存質量，療效滿意。保乳手術對于希望保留乳房的早期乳腺癌患者是可行的。

表1 兩組手術時間、術中出血量、術后引流量總量，術后引流時間比較

表2 上肢水腫發生率比較

表3 手術后隨訪結果[n(%)]

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