腹腔鏡下子宮全切術42例臨床分析

唐梅香

婦科腹腔鏡手術具有創傷小、恢復快和并發癥少等優點，同時避免了開腹手術對患者身體和精神造成的不良影響，是現代婦科技術的革新[1]。對我院2006年6月～2009年6月采用兩種不同手術途徑，即傳統腹式子宮全切除術(TAH)和腹腔鏡子宮全切除術(TLH)進行手術的86例患者的臨床資料進行分析，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2006年6月～2009年6月在我院婦產科行子宮全切除術且資料完整的86例患者進行回顧性分析，其中44例行傳統腹式子宮全切除術(TAH組)，42例行腹腔鏡子宮全切除術(TLH組)。(1)TAH組：年齡36～57歲，平均43.5歲；臨床診斷子宮肌瘤28例，子宮腺肌癥12例，功能失調性子宮出血4例。有腹部手術史者4例，其中剖宮產史2例、附件手術史2例。(2)TLH組：年齡35～56歲，平均42.6歲；臨床診斷子宮肌瘤29例，子宮腺肌癥l1例，功能失調性子宮出血2例。有腹部手術史者3例，其中剖宮產1例、腹式子宮肌瘤剔除術1例、附件手術1例。全部病例婦檢子宮大小≤12孕周，術前均行陰道彩超檢查，行診刮術及宮頸液基細胞學檢查，除外子宮內膜及宮頸惡性病變。施行手術者均為同一組手術醫生。兩組患者年齡、體重指數、基礎疾病和腹部手術史比較，差異無顯著性(P＞0.05)。

1.2 手術器械 TLH組采用美國生產的Stryker牌腹腔鏡，美國泰科公司結扎速血管閉合系統(Ligasu re)，浙江桐廬器械公司生產的杯型舉宮器及腹腔鏡手術器械。TAH組采用常規腹式手術器械。

1.3 手術方法 TLH組采用氣管插管和靜脈復合麻醉。患者取膀胱截石位，常規消毒鋪巾，于臍輪上緣做1cm皮膚橫切口，氣腹成功后，取頭低臀高位，臍輪上緣穿刺10mm Trocar置入腹腔鏡，再于左下腹分別穿刺5mm Trocar、10mm Trocar各1個，右側下腹穿刺5mm Trocar1個，并置入相應的手術器械。經陰道放入杯型舉宮器用于擺動子宮。使用Ligasure凝固并切斷雙側子宮圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶(如需切除附件則切斷骨盆漏斗韌帶)；凝固切斷雙側闊韌帶至子宮膀胱反折腹膜處，將子宮平舉上推，分離并剪開子宮，分離膀胱，反折腹膜，下推膀胱至宮頸外口下方，暴露子宮血管，利用Ligasure將兩側血管凝固2次并切斷。貼著子宮頸切斷主韌帶及宮骶韌帶。助手頂起杯型舉宮器，鏡下見穹窿頂起，用單極電凝鉤沿舉宮器杯沿環形切斷陰道壁，完整切除子宮頸，自陰道取出子宮。用陰道拉鉤暴露陰道殘端，1-0微喬線經陰道連續縫合陰道殘端。再次充氣，腹腔鏡下觀察盆腔創面及陰道殘端有無出血，無出血時便可結束手術，腹膜無需縫合。常規放置腹腔引流管，術后24h拔除。

TAH組患者均采用連續硬脊膜外阻滯麻醉加腰麻，取恥骨聯合上2～3橫指做一橫切口，長約12cm(有縱形手術瘢痕者或極大子宮者選擇縱切口)，按傳統腹式子宮全切除方法進行手術。

1.4 觀察指標 觀察兩組患者手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、術后住院天數、手術并發癥、術后恢復正常工作時間等。

1.5 統計學處理 應用SPSS10.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗，以P＜0.05為有顯著性差異。

2 結果

2.1 臨床效果 兩組患者手術順利，TLH組無一例中轉開腹手術。兩組患者除手術時間比較無顯著性差異外(P＞0.05)，其他觀察指標比較TLH組均明顯少于TAH 組(P＜0.05)。TLH組臨床效果顯著優于TAH組，見表1。

2.2 并發癥發生情況 TLH組術后發生皮下氣腫1例、盆腔積液1例，并發癥發生率為4.8%；TAH組發生切口感染1例、腹壁血腫1例、陰道殘端出血2例、盆腔感染1例，并發癥發生率為11.4%。兩組比較，差異有顯著性意義(P＜0.05)。

3 討論

子宮切除是婦科最常見手術之一。TAH是傳統的，最基本的術式，適合于所有需行子宮全切除術的患者，尤其是子宮過大、盆腔粘連嚴重、懷疑惡變、手術難度大的患者[2]。特點為操作步驟規范統一，手術野比較充分，術中易處理較大的子宮和盆腔腫塊，可采用各種方法進行術中快速止血，技術難度相對較低[3]。缺點是手術切口長，創傷大，對腹腔干擾大，術后恢復慢，住院時間長，盆腔粘連機會多，陰道易縮短，腹壁留下明顯瘢痕[4-5]。

表1 兩組術中、術后觀察指標比較

TLH是近年來發展起來的一種新的手術方式，目前開腹手術逐漸減少，而規范的腹腔鏡下手術逐漸普及[1]，腹腔鏡手術器械也在不斷改進和更新。TLH通過腹腔鏡同樣可以檢查盆、腹腔臟器，直視卵巢、輸卵管情況及診治盆腔并存疾病，并可以在直視下分離盆、腹腔粘連。具有創傷小，術中出血少，術后疼痛少、恢復快、住院時間短，體表瘢痕不明顯等優點。并能同時處理附件，對非脫垂子宮、大子宮也能完成，是安全的、可行的、臨床效果好的微創術式，尤其對腹壁肥胖者，剖腹手術有腹壁脂肪液化、感染、愈合不良的風險，而腹腔鏡手術幾乎無傷口愈合不良者[6-7]。TLH已成為非常成熟的子宮全切除術式[8]。

腹腔鏡子宮全切除手術適應證的選擇以往一般認為腹腔鏡子宮切除術適用于≤12孕周的患者，超過12孕周的子宮由于影響術野而增加手術難度和術中術后并發癥的發生，主張選擇開腹手術[9]。但亦有子宮大小在12～14孕周，術中均無大出血、膀胱及輸尿管的損傷的報道[2]。隨著腹腔鏡手術器械的不斷改進，腹腔鏡手術適應癥范圍不斷擴展，TLH不僅可用于子宮的良性病變，也可用于早期子宮惡性腫瘤，如子宮頸原位癌、子宮頸上皮或子宮內膜不典型增生等適合全子宮切除的患者[10]。

本研究TLH組術中出血量、術后肛門排氣時間、術后住院天數、手術并發癥、術后恢復正常工作時間明顯少于TAH 組，這與國內報道相一致，充分體現了腹腔鏡下子宮切除術的優越性，也說明TLH是治療子宮良性病變的一種較理想的術式。

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