老年惡性腫瘤患者凝血-纖溶功能變化的臨床觀察

宮雅南 董蓮萍 周慧群

隨著平均壽命的延長，老年人惡性腫瘤的發病率越來越高。臨床觀察發現老年惡性腫瘤患者合并血栓性疾病的事件發生率較其它疾病明顯升高，導致生活質量降低和生存時間縮短。故我們對2006年1月～2008年6月我科收治的老年惡性腫瘤患者的部分凝血、纖溶指標進行了檢測，結果報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月～2008年6月在我科住院的老年腫瘤患者32例，全部病例經病理確診，男19例，女13例，年齡65～86歲，平均年齡73.4歲，其中肺癌13例，腸癌6例，胃癌5例，胰腺癌2例，乳腺癌3例，淋巴瘤3例。同期住院60歲以上患其它疾病(高血壓5例，冠心病5例，糖尿病5例，慢支肺氣腫5例)的非腫瘤患者20例，20例正常人作為對照組。

1.2 方法

1.2.1 標本采集 病人入院后空腹采靜脈血，以3.8%枸櫞酸鈉1:9抗凝，3000rpm離心10分鐘，分離上清血漿進行檢測。腫瘤患者檢測前均未進行抗凝治療、手術、化療、放療等。

1.2.2 檢測項目 血管性血友病因子抗原含量(vWF:Ag)、凝血因子Ⅷ活性(FⅧ:C)、抗凝血酶-Ⅲ活性(AT-Ⅲ)、D-二聚體定量(D-Dimer)。

1.2.3 檢測方法 檢測項目嚴格按試劑盒的操作方法，使用STAGO全自動血凝儀上機檢測。

1.3 統計方法 全部數據采用SPSS10.0統計軟件進行處理，采用多元方差分析、t檢驗統計方法進行檢驗。以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

2.1 三組vWF Ag、FⅧ:C、AT-Ⅲ、D-Dimer水平詳見表1，結果：腫瘤患者的vWF:Ag、FⅧ:C、D-Dimer水平比非腫瘤患者、正常人明顯增高(P＜0.01)，非腫瘤患者的vWF:Ag、FⅧ:C、D-Dimer水平又比正常人增高(P＜0.05)；腫瘤患者的AT-Ⅲ水平比非腫瘤患者、正常人降低(P＜0.05)，非腫瘤患者和正常人比較無明顯差異(P＞0.05)。

2.2 32例腫瘤患者在住院期間及后期(3個月內)追蹤臨床確診為深靜脈血栓形成的有7例(7/32，21.87%)，非腫瘤組和正常人組未發現血栓形成病例。將腫瘤患者按是否有血栓形成分為血栓組和非血栓組，兩組vWF:Ag、FⅧ:C、AT-Ⅲ、D-Dimer水平詳見表2，結果：血栓組的D-Dimer水平比非血栓組增高(P＜0.05)，兩組vWF:Ag、FⅧ:C、AT-Ⅲ水平比較無明顯差異(P＞0.05)。

3 討論

隨著臨床血栓檢查與診斷方法的發展，惡性腫瘤合并血栓的發現率正逐步提高，并發現血栓形成、出血是惡性腫瘤患者最常見的并發癥和第二位常見死因[1]。惡性腫瘤患者發生靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)的危險性明顯高于非腫瘤患者[2]。許多實驗研究表明，90%以上的惡性腫瘤患者出現凝血－纖溶系統相關指標異常，這遠高于臨床癥狀的發生率[3]。本研究對32例老年惡性腫瘤患者部分凝血和纖溶指標進行了檢測，結果顯示：老年腫瘤患者vWF:Ag、FⅧ:C、D-D水平比非腫瘤患者、正常人明顯增高，AT-Ⅲ則比非腫瘤患者、正常人降低。

血管性血友病因子(von Willebrand factor,vWF)和凝血因子Ⅷ(FⅧ)均是凝血因子。vWF的主要生理功能包括介導內皮下膠原與血小板粘附、促進血小板栓形成和結合并運輸FⅧ，使后者穩定不被破壞[4]。vWF在內皮細胞損傷時釋放增加，因此是血管內皮細胞受損的敏感指標之一。vWF水平升高提示高凝狀態，血栓形成的風險增大。目前認為腫瘤患者引起vWF水平升高的機制包括：(1)腫瘤細胞浸潤血管直接損傷血管內皮細胞；(2)腫瘤細胞膜上產生少量的凝血酶，導致血小板的粘附與聚集，并沉積于血管內皮，損傷內皮細胞；(3)腫瘤細胞分泌血管通透因子，使微血管通透性增加；(4)腫瘤細胞可誘導巨噬細胞和淋巴細胞產生TNF、IL-1、IL-6等細胞因子，這些因子直接損傷內皮細胞，(5)腫瘤患者臥床、活動減少、腫瘤壓迫導致血流淤滯，血流淤滯導致的缺氧也直接引起內皮細胞的損傷，(6)化療藥物、PICC置管等可直接損傷內皮細胞；FⅧ在循環血液中與vWF以復合物的形式存在，在凝血酶生成的內源性和外源性兩條途徑中起著重大的作用。有學者研究了靜脈血栓與FⅧ升高的關系，對不同水平的FⅧ與靜脈血栓發病率的關系作了研究，結果表明靜脈血栓的發生與FⅧ水平升高密切相關的[5]，但其機制尚不清楚。本研究結果顯示：vWF和FⅧ的水平明顯升高，說明腫瘤患者血管內皮細胞受損，FⅧ的生成增加，使血液處于高凝狀態，增加血栓形成的風險。

在正常情況下，AT-Ⅲ與肝素結合后抑制凝血酶、纖溶酶及多種凝血因子的活性，維持凝血-抗凝平衡，是防止血栓形成的重要抗凝物質。本研究結果：腫瘤患者的AT-Ⅲ水平比非腫瘤患者、正常人降低。推測其機理：在腫瘤患者，由于血管內皮損傷，使內皮細胞破壞，局部釋放AT-Ⅲ減少，同時凝血因子被大量激活，AT-Ⅲ被大量消耗，而致活性下降。

D-D作為交聯纖維蛋白的特異性降解產物，其水平的增高反映繼發性纖溶活性增強，可作為體內高凝狀態和纖溶亢進的特異性分子標志物[6]。D-D增高間接反映了血管內皮受損，患者機體處于高凝狀態[7]。本研究顯示，腫瘤患者D-D水平升高，表明腫瘤患者存在凝血及繼發性纖溶活性的異常活躍。

文獻報道腫瘤患者血栓形成發生率為10～15%[8]，本研究的追蹤結果，血栓形成發生率是21.87%(7/32)，比文獻報道高。這可能與患者年紀大，活動少有關。

一般來說，凝血物質水平越高，抗凝物質水平越低，血栓形成的風險越大。本研究亦顯示：腫瘤組vWF:Ag、FⅧ:C水平明顯升高，AT-Ⅲ水平明顯降低，血栓形成的發生率也比非腫瘤組明顯增高，但血栓組和非血栓組vWF:Ag、FⅧ:C、AT-Ⅲ水平并無明顯差異，那么處于高凝狀態的腫瘤患者是否還有另外某些因子對血栓形成有促進作用呢，還有待進一步的研究。

綜合上述，老年惡性腫瘤患者機體處于高凝狀態，伴有vWF:Ag、FⅧ:C、D-二聚體水平的異常增高，AT-Ⅲ水平的異常降低，血栓形成的風險比非腫瘤患者大。

表2 血栓組和非血栓組凝血－抗凝－纖溶分子標記物含量的比較(±s)

表2 血栓組和非血栓組凝血－抗凝－纖溶分子標記物含量的比較(±s)

*兩組比較P＜0.05

表1 不同組別凝血－抗凝－纖溶分子標記物含量的比較(±s)

表1 不同組別凝血－抗凝－纖溶分子標記物含量的比較(±s)

*與正常對照組比較P＜0.05，**與正常對照組比較 P＜0.01，▲與非腫瘤組比較P＜0.05，#與非腫瘤組比較P＜0.01

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