冠心病合并2型糖尿病患者冠狀動脈造影特點及PCI預后分析

翟 刁青 劉兆軍 王虹 張金良

近年來，冠心病合并糖尿病患者行經皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention,PCI)的比例呈持續增加趨勢。本研究通過回顧分析冠心病合并2型糖尿病患者的冠脈造影特點,并隨訪觀察PCI術后的遠期療效，為進一步深入研究提供線索。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年2月～2009年2月在本院行冠脈介入治療的患者122例，其中冠心病合并糖尿病組(DM組)40例，非糖尿病組(NDM組)82例。

1.2 方法 選擇性冠狀動脈造影術采用judkins法。所有患者術后阿司匹林100m g/d長期應用，氯吡格雷75m g/d維持至少3個月以上。兩組患者均常規口服硝酸酯類，血管緊張素轉換酶抑制劑，β受體阻滯劑和他汀類藥物。

1.3 冠脈病變及PCI評定 冠心病定義為經冠狀動脈造影至少有一支主要冠狀動脈或其主要分支狹窄≥50%。累及左前降支，回旋支，中間支和右冠脈及主要分支血管1支者為單支病變，累及兩支者為二支病變，累及三支或三支以上或左主干病變狹窄≥50%者為多支病變。根據2001年美國心臟病學院/美國心臟協會(ACC/AHA)分類系統，B2型及C型為中度以上復雜病變。采用改良Gensini積分法定量評價冠脈病變程度。即刻PCI成功的標準為置入支架者病變殘余狹窄率＜20%，TIM I血流3級。

1.4 隨訪 隨訪6～36個月，通過電話或門診進行，記錄主要不良心臟事件，包括死亡，心肌梗死，因再發心絞痛或心力衰竭而入院，再次行PCI或CABG。隨訪冠脈造影，若支架置入處狹窄＞50%為支架內再狹窄。

1.5 統計學方法 采用SPSS12.0軟件分析處理，正態分布計量資料以均數±標準差(±s)表示，兩組間均數比較采用連續變量雙側t檢驗。計數資料的比較采用x2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 在年齡、性別、吸煙、高血壓、高血脂等易患因素方面差異均無統計學意義，合并左心功能減退、腦血管病及腎功能減退的發病率以及介入治療指征差異無統計學意義。見表1,2。

2.2 冠狀動脈病變特點的比較 糖尿病組冠狀動脈病變Gensini積分明顯高于非糖尿病組，糖尿病組多支病變明顯高于非糖尿病組，單支病變低于非糖尿病組(P均＜0.05)。糖尿病組彌漫性病變，復雜病變明顯高于非糖尿病組(P均＜0.01)；冠狀動脈病變血管分布無顯著性差異(P＞0.05)。見表3，4。

2.3 兩組患者冠狀動脈內支架植入后隨訪結果 35例合并糖尿病的冠心病患者支架術后隨訪6～36個月，其中10例冠脈造影中4例示支架內再狹窄，共有6例因再發心絞痛或心肌梗死行再次PCI治療，1例再發心肌梗死死亡。而76例非糖尿病組13例造影隨訪未有支架內再狹窄，2例再次PCI治療，2例非心源性死亡。兩組患者再狹窄發生率及再次血運重建率間差異有統計學意義(P＜0.05)。主要臨床心血管事件、總病死率兩者之間差異無統計學意義。

表2 合并疾病發病率及介入治療指征

表3 冠狀動脈造影及PCI情況比較(%)

表4

3 討論

與國內外相關研究結果一致[1-2]，本研究結果顯示, 2型糖尿病增加冠狀動脈病變的累及程度。合并糖尿病的冠心病患者其冠狀動脈造影顯示冠脈病變狹窄嚴重，且明顯彌漫、多累及多支病變的特點。冠狀動脈粥樣硬化在糖尿病的早期即已出現，進展較快，呈全壁的粥樣硬化，且斑塊不穩定。尸檢和造影研究顯示，不僅多支血管病變和彌漫性病變在糖尿病患者中更為常見，糖尿病患者的鄰近狹窄的血管段管腔直徑較小并有更多的完全閉塞病變。此外，糖尿病的斑塊負荷更重，有大量的富含脂質核心的斑塊，易于發生破裂。糖尿病合并冠心病患者藥物治療臨床效果不佳，往往需要血運重建治療。糖尿病不僅增加心血管事件，還能減小血運重建的獲益。糖尿病患者的冠狀動脈病變多為彌漫性，而且遠段病變多見，完全血運重建較為困難，危險性也較高，是心血管介入治療的高危人群。歷時8年的EASD研究發現[3]，無論是經皮腔內冠狀動脈成形術(PTCA)還是冠狀動脈旁路移植術(CABG)，接受血管成形術的糖尿病患者的8年生存率低于非糖尿病患者(60.1% vs 82.6%；P=0.02)，前者更易發生冠狀動脈缺血事件復發，再次血運重建率也更高。

從以往研究發現糖尿病患者PTCA的療效差，主要表現在即刻血栓形成,斑塊碎片和微血栓阻塞遠端血管，中遠期再狹窄再次血運重建率較高等，心血管不良事件發生率等于保守治療。近年來隨著支架的應用以及抗血小板藥物尤其是藥物洗脫支架(雷帕霉素)的應用,使支架再狹窄發生率下降65%。DES能明顯改善其臨床療效，但遠期預后仍較非糖尿病患者為差。SIR IUS研究表明藥物洗脫支架較金屬裸支架顯著降低DM患者支架內再狹窄率和再次血運重建率，提高無事件生存率，并降低長期治療費用，經濟效益比良好[4]。本研究顯示合并糖尿病的冠心病患者支架植入術后，平均隨訪＞2年發現，支架內再狹窄比例明顯高于非DM組患者，間接導致再次血運重建比例升高，但是主要臨床心血管事件、總病死率兩者之間差異無統計學意義。這可能與大部分使用了藥物洗脫支架，術前術后積極降糖降脂和抗凝抗血小板治療，以及術后堅持口服氯比格雷有關。同時亦與病例選擇有關。說明通過嚴格控制適應癥，應用新型介入器械及技術手段，進行充分的圍手術期準備和嚴密的術后監測，實施合理的手術方案，介入術后合并糖尿病的冠心病患者長期預后良好。同時使用新型抗凝抗血小板藥物(尤其是血小板Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑)和有利的調脂治療也是達到較好遠期效果的重要保障[5]。

[1]黃靜涵,陳紀林,楊躍進,等.1404例冠心病合并與不合并2型糖尿病患者冠狀動脈造影特點對照分析[J].臨床醫學,2007,27(11):17-18.

[2]Burke AP,Kolodgie FD,Zieske A,et al.Morphollgic finding of coronary atherosclerotic plaques in diabetics:a postern syudy[J].Arterioscler Thromb Vasc Biol,2004,24:1266-1271.

[3]Ryden L,Standl E,Bartnik M,et al.Guidelines on diabetes,prediabetes,and cardiovascular diseases:executive summary.The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Dieases of the European Society of Cardiology(ESC)and of the European Association for the Study of Diabetes(EASD)[J].Eur Heart J,2007,28(1):88-136.

[4]Holmes DR,Leon MB,Moses JW,et al.Analysis of 12 year clinical outcomes in the SIRIUS trial:a randomized trial of asirolimus-eluting stent versus a standard stent in patients at high risk for coronary restenosis[J].Circulation,2004,109(5):634-640.

[5]Voudris VA,Skoularigis JS,Dimitriou YK,et al.Diabetes mellitus and unstable coronary artery disease:improved clinical outcome of coronary artery stenting in an era of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors and lipid-lowering therapy[J].Coron Artery Dis,2004,15(6):353-359.