藥師參與臨床用藥若干例

暢曉光

藥師深入臨床，運用掌握的藥學綜合知識，參與臨床給藥方案的設計，其終極目標是促進臨床合理用藥，提高醫院整體醫療水平。我院為開展臨床藥學工作需要選派藥師參加衛生部臨床藥師培訓基地進行為期一年的培訓，進修結束后定點在心血管內科每日進行藥師查房，積極參加臨床用藥，觀察不同患者用藥后的療效、不良反應及藥物相互作用，向患者、護士提供用藥教育，在此過程中有若干參與臨床給藥方案的典型病例，特總結歸納如下：

1 藥物的選擇方面

患者老年女性，78歲。主因反復心悸、胸悶3個月入住。診為高血壓1級，冠心病，口服ACEI、硝酸酯類、阿司匹林后上述癥狀明顯改善，入院3天后訴頭暈，醫生考慮血壓升高引起頭暈，監測血壓波動在110～120/68～76mm Hg之間。臨床藥師建議給予擴血管藥物—倍他司丁，因其有擴張毛細血管的作用，能增加腦血流量及內耳血流量?？捎糜谥委熤欣夏耆顺Ｒ姷淖祷讋用}供血不足所致的眩暈發作。患者后未再訴頭暈，一周后出院。

2 用法用量方面

患者中年男性，4 0歲，行冠狀動脈造影術后給予In jNS100m l+桂哌齊特注射液160m g，ivgtt，qd，患者訴輸液側上肢血管疼痛，給予調慢滴速后仍訴疼痛。臨床藥師建議：因該藥藥品說明書推薦320mg溶于500m l10%GS或鹽水中,此例160m g溶于100m l生理鹽水中，藥物濃度過高，可能為導致血管刺激之原因，改為In jNS250m l+桂哌齊特160mg，患者未再訴疼痛。

患者中年男性，47歲，主因頭痛頭暈1天入住，入院后給予硝苯地平控釋片30m g，qd，po，血壓控制不理想。醫師考慮給予硝苯地平控釋片30mg，bid，po。臨床藥師提出建議控釋片一天一次給藥即可保持穩態血藥濃度。一天兩次給藥藥物未在體內完全清除再次給予可能人為導致血藥濃度的波動，即導致血壓的波動。而醫生考慮傍晚血壓較高，故給予兩次給藥。因患者晨起血壓輕度升高，藥師建議晨起口服硝苯地平控釋片60mg，傍晚加服貝那普利10mg，此建議被采納。

3 藥物不良反應方面

患者老年女性，76歲，入院后診為心衰、2型糖尿病、肺部感染，給予阿奇霉素靜滴，次日查房患者訴胃部不適。醫師考慮右心衰，查體雙下肢不腫，追問病史，患者納差、胃部不適較輸液前加重，藥師提出阿奇霉素為大環內酯類抗感染藥物，其胃腸道不良反應發生率較高，而醫師考慮右心衰引起體循環淤血所致胃部不適可能性大，未采納藥師建議，只給予胃動力藥多潘立酮，2日后患者訴胃部不適較前加重，停用阿奇霉素后次日訴胃部不適減輕，2日后未再訴胃部不適直至出院。

在上述病例中，藥師在關注藥物不良反應方面較醫生多些職業敏感，藥師的溝通技巧也同樣重要，藥師的關注重點從“以藥品為中心”向“以患者為中心”轉化，需要藥師在加強專科藥學知識學習的同時又要掌握一定的醫學知識，也只有醫藥協同才能為患者提供更為經濟安全有效的用藥服務。已為大量研究所證實，合并高尿酸血癥及脂質異常的糖尿病患者更容易發生動脈硬化，從而使發生心腦血管疾病并發癥的危險性增加。而高尿酸血癥與甘油三酯聯系的內在機制目前尚不十分明確，初步認為可能與糖酵解途徑有關[2]。本文結果中，糖尿病合并高尿酸血癥組的SCr高于正常尿酸組，余俊文等認為高尿酸組的高血脂病和腎損害病的發生率明顯高于正常尿酸組[3]，說明腎功能影響尿酸的排泄，而高尿酸血癥也影響腎功能。

綜上所述，可以明確2型糖尿病合并高尿酸血癥與TG、SCr呈正相關關系。

表1 高尿酸組與正常尿酸組TG、SCr比較

[1]朱文華,陳蕾倩,方力爭,等.高尿酸血癥與血脂、肥胖相關因素分析[J].浙江預防醫學,2004,16(12):70-74.

[2]Chen LY,Zhu WH,Chen ZW,et al.Relationship between hyperuricemia and metabolic syndrome[J].Zhjiang univ SciB,2007,88:593-598.

[3]余俊文,陸錦波,張小娟,等.1320名老年人血尿酸與血脂、血糖和血壓的分析[J].中華流行病學雜志,2005,26(6):455-457.