間歇性外斜視手術(shù)治療的臨床觀察

李峰

間歇性外斜視是介于外隱斜和外斜視之間的一種斜視，其特點(diǎn)是在精神不集中，疲勞或長(zhǎng)時(shí)間近距離閱讀后轉(zhuǎn)變成顯性外斜視。間歇性外斜視的發(fā)生可使已形成的雙眼視覺(jué)功能遭到破壞，導(dǎo)致產(chǎn)生一系列的視覺(jué)和知覺(jué)紊亂，發(fā)生視網(wǎng)膜異常對(duì)應(yīng)及抑制。其治療的最終目的是希望建立雙眼單視功能和正常的視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)。我們對(duì)本院56例間歇性外斜視術(shù)后患者進(jìn)行了隨診觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

2005年～2008年在本院住院期間行間歇性外斜視手術(shù)治療的患者96例，我們隨診了其中的56例，男27例，女29例，年齡4～49歲，隨診時(shí)間為8個(gè)月～4.5年，平均3.2年。本組患者均符合部分時(shí)間為正位，但1天中在一定時(shí)間呈顯斜狀態(tài)，斜視角＞20°。手術(shù)前均經(jīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史和常規(guī)體格檢查，手術(shù)前后用三棱鏡遮蓋法，視野弓法，同視機(jī)檢查斜視度，AC/A比值及視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)情況，并通過(guò)同視機(jī)及立體視覺(jué)檢查圖對(duì)56例隨診患者進(jìn)行了雙眼視覺(jué)檢查。所有患者均行外直肌后徙或內(nèi)直肌縮短術(shù)，術(shù)中并對(duì)A-V現(xiàn)象予以矯正。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)年齡與雙眼視覺(jué)恢復(fù)率的關(guān)系 本組56例患者中，年齡4～49歲，年齡越小，術(shù)后雙眼視覺(jué)恢復(fù)率越高。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析表明，4～7歲組雙眼視覺(jué)恢復(fù)率最高，與8～13歲組之間差異有高度顯著性(P＜0.01)，8～13歲組與14～17歲組差異有顯著性(P＜0.05)，14～17歲組與18歲以上組之間差異無(wú)顯著性(P＞0.05)。

表1 手術(shù)年齡與雙眼視覺(jué)恢復(fù)率的關(guān)系

2.2 術(shù)前患者有無(wú)融合功能與術(shù)后雙眼視覺(jué)的關(guān)系 術(shù)前患者有無(wú)融合功能對(duì)術(shù)后雙眼單視功能狀況至關(guān)重要。術(shù)前通過(guò)同視機(jī)檢查，I級(jí)片查具有同時(shí)視功能，II級(jí)片查有融合點(diǎn)及很小的融合范圍者21例，術(shù)后16例建立了正常的三級(jí)功能，總恢復(fù)率為76%。而術(shù)前不具有同時(shí)視功能者32例，術(shù)后僅8例建立了三級(jí)功能，總恢復(fù)率為25%，兩組差異有高度顯著性(P＜0.01)。

2.3 術(shù)后同視機(jī)訓(xùn)練對(duì)建立雙眼單視功能的影響 我們對(duì)23例患者手術(shù)后進(jìn)行同視機(jī)訓(xùn)練，訓(xùn)練前只有5例具有融合功能，訓(xùn)練后4例獲得了立體視。還有11例術(shù)前無(wú)融合功能，通過(guò)訓(xùn)練，建立了雙眼單視功能，恢復(fù)率為68%，未進(jìn)行同視機(jī)訓(xùn)練者，雙眼單視功能恢復(fù)率僅為12%，兩者差異有顯著性(P＜0.05)。

3 討論

雙眼視覺(jué)是一個(gè)外界物體的形象分別落在兩眼視網(wǎng)膜的對(duì)應(yīng)點(diǎn)上，神經(jīng)興奮沿視覺(jué)知覺(jué)系統(tǒng)傳入大腦，大腦高級(jí)中樞將來(lái)自兩眼的視覺(jué)信號(hào)分析綜合，形成一個(gè)完整的具有立體感知覺(jué)印象的過(guò)程[1]。本資料表明，間歇性外斜視(斜視角＞20°)，經(jīng)手術(shù)矯正后，雙眼視覺(jué)功能的恢復(fù)與患者手術(shù)年齡及術(shù)前融合功能的有無(wú)及術(shù)后是否盡早進(jìn)行了積極的功能訓(xùn)練等因素密切相關(guān)。

一般認(rèn)為，在諸多因素中，斜視對(duì)建立立體視的影響最大[2]。而且，斜視發(fā)生得越早，建立立體視的預(yù)后越差。這主要是由于人類的雙眼視覺(jué)從嬰幼兒時(shí)期就開(kāi)始發(fā)育。所以，斜視發(fā)病在視覺(jué)發(fā)育的關(guān)鍵期抑或在其后，預(yù)后是大不相同的。本組病例的多數(shù)(85%)發(fā)病是在3～6歲。通過(guò)手術(shù)及訓(xùn)練，最終取得了75%的功能治愈。

在手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇上，學(xué)者們意見(jiàn)尚不一致。一種意見(jiàn)是強(qiáng)調(diào)早期手術(shù)，推遲手術(shù)可使間歇性外斜視轉(zhuǎn)為恒定性外斜，不利于雙眼單視功能建立[3]，大多數(shù)成年人術(shù)后，即使眼位得到矯正，亦不能恢復(fù)正常雙眼單視功能[4]。另一種意見(jiàn)不主張?jiān)缙谑中g(shù)，認(rèn)為間歇性外斜視可控制正位，所以有雙眼單視，術(shù)后也容易恢復(fù)雙眼單視，故可觀察數(shù)年[5]。本研究結(jié)果表明，年齡越小術(shù)后雙眼視覺(jué)恢復(fù)率越高。幾乎所有學(xué)齡前兒童術(shù)后均恢復(fù)了雙眼視覺(jué)功能，在術(shù)后進(jìn)行同視機(jī)訓(xùn)練的觀察中也表明，年齡越小，恢復(fù)雙眼單視功能例數(shù)越多，訓(xùn)練時(shí)間越短。此外，對(duì)學(xué)齡患兒早期手術(shù)，可改善由于間歇性外斜視造成的肌性疲勞不適癥狀。所以，間歇性外斜視應(yīng)早期手術(shù)。

融合是指大腦能夠綜合來(lái)自兩眼的相同物象，并可在知覺(jué)水平上形成一個(gè)完整印象的能力，這是在具有雙眼同時(shí)知覺(jué)基礎(chǔ)上，能把落于兩個(gè)視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)點(diǎn)上的物象融合為一個(gè)完整印象的功能。間歇性外斜視患者術(shù)前有無(wú)融合功能對(duì)術(shù)后能否恢復(fù)雙眼單視至關(guān)重要。部分間歇性外斜視患者在日常生活中雖然能控制正位，但并非具備有正常、完善的雙眼單視功能，其雙眼正位只是通過(guò)周邊融合而已。

間歇性外斜視為消除復(fù)視及混淆的干擾，可以發(fā)生異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)或抑制，在手術(shù)矯正眼位后，應(yīng)積極通過(guò)矯正訓(xùn)練糾正異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，如通過(guò)同視機(jī)訓(xùn)練，使其物象不斷刺激雙眼視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)成分，使一些患者重新建立正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，恢復(fù)雙眼單視功能。

[1]赫雨時(shí).斜視[M].天津:天津科技出版社,1982:26-27

[2]甘曉玲.斜視與立體視覺(jué)[J].中華眼科雜志,1990,26:29.

[3]劉家琦.第四屆國(guó)際斜視學(xué)會(huì)議見(jiàn)聞[J].中華眼科雜志,1985,21:73.

[4]于鋼.間歇性外斜視手術(shù)治療的探討[J].中華眼科雜志,1989,25:279.

[5]張方華.世界斜視及弱視研究的動(dòng)向[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)眼科分冊(cè),1980,157:23.