微創血腫清除術治療高血壓性腦出血420例療效觀察

杜福文 黃麗華 林暉 杜福亮

我院神經內科從2000年12月～2009年5月應用微創血腫清除術治療高血壓性腦出血420例，療效滿意，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組420例患者，其中男性281例，女性139例，年齡40～90歲，平均年齡(56.3±14.8)歲；均有高血壓病史；手術時間窗：＜6h32例，6～12h257例，12～24h111例，＞24h20例。

1.2 臨床表現 頭痛239例，嘔吐162例，失語174例，呼吸困難67例，癲癇發作27例，中樞性高熱38例，神志清醒110例，嗜睡74例，淺昏迷119例，中昏迷77例，深昏迷40例，一側瞳孔散大95例，雙側散大12例，單癱23例，偏癱312例，四肢癱9例，肌力0～Ⅰ級174例，Ⅱ～Ⅲ級186例，Ⅳ～Ⅴ級60例，腦膜刺激征陽性114例，排尿障礙171例。臨床分級：Ⅰ級63例，Ⅱ級98例，Ⅲ級142例，Ⅳ級105例，Ⅴ級12例。

1.3 頭顱CT檢查 殼核出血289例，腦葉出血74例，出血量20～40ml52例，41～60ml164例，61～80ml106例，81～100ml37例，＞100ml4例；丘腦出血42例，小腦出血15例，出血量10～20ml 10例，21～40ml33例，41～60ml12例，＞61ml2例；破入腦室96例，中線結構明顯移位102例。

1.4 治療方法 420例均根據CT片直接確定血腫中心在頭表最近的投影位置，頭皮貼適當的金屬標記物，在CT掃描下，利用光柵和金屬標記物進一步精確定位，測定出血腫中心到穿刺點的距離；常規消毒和局麻，選用適合長度的YL-1型一次性顱內血腫粉碎穿刺針，在電鉆驅動下鉆透顱骨穿過硬腦膜(進針方向要避開側裂區血管、靜脈竇及重要功能區)，拔出金屬針芯，放入鈍頭塑料針棒，緩慢旋轉把針體插進血腫腔，拔除針棒即見陳舊性血液流出，擰上蓋帽，側孔接引流管，用5ml注射器緩慢抽吸血腫，清除血腫量50%～60%，應用針形血腫粉碎器對血腫進行粉碎，最后注入尿激酶2萬～3萬U，夾管保留4h開放引流；每天沖洗2次，連續3～5d，復查CT血腫全部或基本清除后拔針。合并明顯腦室積血或／和梗阻性腦積水，同時進行側腦室引流。本組單純血腫清除術348例，血腫清除術+側腦室外引流術72例；單針穿刺309例，雙針穿刺84例，三針穿刺27例。術后常規使用20%甘露醇脫水、腦細胞保護劑、監控血壓、控制血糖、防治并發癥和全身支持治療等。

1.5 評價指標 觀察術后再出血和并發癥情況；術后28d按第四屆全國腦血管病會議修訂的療效標準[1]進行臨床療效評定，顯效＝基本治愈+顯著進步，有效＝基本治愈+顯著進步+進步；術后3個月按生活能力(ADL)分級標準[2]進行病殘評定。

2 結果

術后28d臨床療效見表1；術后存活369例，3個月能隨訪360例，ADL分級評定：ADL1～3級295例占70.2%，ADL4～5級74例占17.6%，術后再出血58例，占13.8%；術后并發肺部感染74例占17.6%，上消化道出血55例占13.1%，急性腎功能衰竭22例占5.2%。

3 討論

3.1 微創血腫清除術治療高血壓性腦出血的療效 高血壓性腦出血常見且病死率及致殘率高，目前尚缺乏理想的治療方法，內科保守治療死亡率達40%～50%，大量出血病死率更高，病殘程度嚴重；傳統外科手術治療即使是在嚴格控制適應證的情況下病死率仍在20%～30%，總有效率在50%～60%，重殘率占30%～40%。近年來國內廣泛開展微創血腫清除術治療高血壓性腦出血的臨床研究，結果表明，本法較內科保守治療和外科手術治療效果好，多數文獻報告病死率為10%～15%，總有效率在75%～85%，術后生存者3個月ADL1～3級占70%～80%，ADL4～5級占15%～20%；術后再出血率和傳統外科手術治療相似而并發癥明顯減少(肺部感染22%vs60%，上消化道出血10%vs21%，急性腎功能衰竭4%vs11%[3])。本組較大樣本觀察顯示，總有效率為80.7%，病死率為12.1%，術后生存者3個月ADL1～3級為70.2%，ADL4～5級為17.6%，術后再出血率為13.8%，術后并發肺部感染、上消化道出血和急性腎功能衰竭分別為17.6%、13.1%和5.2%，與文獻報告相似。結果表明，微創血腫清除術治療高血壓性腦出血能顯著提高臨床療效，改善生存質量，減少并發癥，降低死亡率和病殘率。

3.2 微創血腫清除術治療高血壓性腦出血的優點 微創血腫清除術是賈寶祥等[4]研發的一項新技術，其基本原理是使用YL-1型一次性顱內血腫粉碎穿刺針，在電鉆驅動下快速建立特殊的工作硬通道，應用針形血腫粉碎器及生化酶技術，對血腫進行抽吸、粉碎、液化、引流以達到有效清除血腫的目的。與傳統外科手術比較，其主要優點是：①手術適應證寬，不受年齡、病情、全身情況、麻醉等嚴格限制；②手術損傷小，病人在治療過程僅受一次性3mm直徑的針道創傷，避免了外科手術因復雜的操作和全麻的影響對腦組織再度的損傷，有利于神經功能的恢復；③特殊的工作通道能較快、有效地引流血腫，縮短術程時間，減輕腦水腫和減少并發癥的發生；④穿刺針與顱骨緊密固定，引流系統密封性好，不容易并發顱內感染；⑤手術操作簡單，極大地簡化了清除顱內血腫的過程，技術水平和設備條件要求不高，容易開展，治療費用低，符合我國國情。我院神經內科從2000年開始應用本技術，取得了較好的臨床效果，進一步證實了它的實用價值。

3.3 微創血腫清除術治療高血壓性腦出血的適應證和手術時機 微創血腫清除術治療高血壓性腦出血適應證較寬，除腦動脈瘤外無絕對禁忌證，血腫大小和臨床分級是選擇手術的重要依據。我們認為：殼核和腦葉出血＞20ml，丘腦出血和小腦出血＞10ml，臨床分級為Ⅱ～Ⅳ級，適宜采用微創血腫清除術治療；血腫量＞100ml，迅速血腫清除困難，治療效果差，應采取外科手術為宜。手術時機，多數學者認為在發病后6～12h的時間窗內較好；超早期手術血腫尚不穩定，容易再出血，危險性增加；過遲手術因繼發性腦損害，影響功能恢復。從本組資料看，血腫量＞100ml 4例，死亡3例，植物人狀態1例；病后6h內手術再出血率高，12h內手術，術后3個月ADL評定重殘減少。

表1 患者術后28d臨床療效

[1]全國第四屆腦血管病學術會議.各類腦血管疾病診斷要點及臨床功能缺損程度評分標準[J].中華神經科雜志,1996,29(6):379-383.

[2]王忠誠.神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,1998:686－687.

[3]黃建斌,劉勝初.CT定位錐顱碎吸術與開顱術治療高血壓性腦出血的對比研究[J].新醫學,2003,34(3):180-181.

[4]賈保祥,孫仁泉,顧征.穿刺射流及液化技術治療高血壓腦出血的初步報告[J].中國神經精神疾病雜志,1996,22(4):233-235.