后路手術治療退變性腰椎側凸的臨床分析

吳清

濟寧市第二人民醫院 骨科，山東濟寧 272049

0 前言

隨著人口老齡化及老年人生活方式的轉變，LDS逐漸成為影響老年人生活質量的一種重要的腰椎退變性疾病。本文結合近幾年的幾例病例，對后路手術治療退變性腰椎側凸的臨床效果進行分析探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年2月至2008年4月我科收治7例退變性腰椎側凸患者，均排除先天異常、結核、腫瘤和外傷。男3例，女4例，年齡53~79歲，平均62.28歲。病史6個月至4年，平均1年8個月。1例患者以進行性加重的直腰困難為主要癥狀，無明顯腰背痛及腿痛，2例患者以腰背痛為主要癥狀，視覺類比評分（visual analogue scale，VAS）4~5分，4例患者同時有腰腿痛伴不同程度的直腰困難，（VAS2）4分。5例患者出現不同程度的間歇性跛行。

1.2 影像學資料

腰椎X線正位片：冠狀位Cobb角8~35°，平均19°，椎間隙傾斜、不同程度變窄，其中2例明顯塌陷，椎體邊緣骨質增生甚至有骨橋形成。3例患者出現側方滑脫，5例患者有不同程度的椎體旋轉半脫位，以L2-3，L3-4為主；X線側位片示：腰椎前凸均明顯變小、完全消失、甚至后凸，過伸過屈位及Bending相X線片顯示7例患者均有不同程度的矢狀位和冠狀位上的不穩定。

7例患者均行MRI檢查，均存在明顯退行性改變，T2相椎間盤信號明顯降低，椎間隙高度下降，黃韌帶增厚，中央椎管和/或神經根管狹窄。

1.3 治療

7例患者術前均行2~8個月保守治療，包括臥床休息、活動時腰具護腰、腰背肌鍛煉、口服非甾體消炎止痛藥或麻醉止痛藥、抗骨質疏松治療、神經根管封閉等，癥狀無緩解或仍繼續加重。排除非脊柱源性下腰痛和下肢痛及嚴重心肺功能障礙等不能耐受手術的疾病后，行后路減壓、椎間融合、后外側植骨、椎弓根螺釘內固定術。

1.3.1 后路手術的手術方法

⑴ 全麻滿意后，患者取俯臥位，常規消毒鋪巾，作后方正中切口。

何東出的這檔子事兒，讓本來就心不甘情不愿去相親的何西更有理了，他去找老爸商量，希望能找個理由把明天的相親給推了，沒想到老爸不買這帳。何西只好試著以理服爸：“爸，咱能與時俱進嗎，二十一世紀都過去十年了，咱能不包辦嗎？”

⑵ 鈍性剝離椎旁肌，顯露腰椎后方棘突，關節突，橫突根部等結構，術中可見椎體旋轉、滑脫移位、關節突關節增生、椎間隙變窄，并可感覺到椎體間不穩定。

⑶ 透視定位后，先行凹側椎弓根釘置入，然后在凸側行椎管或椎間孔減壓，經關節突間行退變椎間盤切除、軟骨終板剝除（使用史賽克一體化絞刀）。

⑷ 在椎間盤切除過程中，使用撐開器行棘突間撐開，減壓滿意后行凸側椎弓根釘置入，先行兩側螺釘上棒固定，并旋轉棒糾正椎體的旋轉半脫位及恢復腰椎前凸， 糾正后保護左側棒維持順列，然后在撐開幫助下行椎間結構骨塊（前厚后薄的自體楔型髂骨塊）或cage(內塞髂骨松質骨)植入，完成支撐。

⑸ 然后左右上棒固定并逐一后方加壓后鎖棒，上橫連接1~2個。左側椎板、關節突、棘突左側去皮質化后，將事先取下之髂骨粒植入，椎板拉鉤幫助下型橫突間植骨。

⑹ 沖洗，椎間孔減壓處明膠海綿填塞，放負壓引流管一根（注意勿使內口堵塞），關閉切口。術后常規攝X線正側位片。

1.3.2 術后處理。術后常規預防性應用抗生素、脫水、營養神經等藥物治療，術后24~48h內拔出負壓引流管，拔管時常規行引流管內口引流物細菌培養，無一發生感染。患者術后3個月內以臥床休息為主，術后7~10d可在支具保護下坐起或下床。手術切口拆線后堅持腰背肌功能鍛煉。

2 結果

隨訪時間0.5~2年，平均1.2年。下腰痛或腰腿痛緩解情況：VAS評分均降至2分以下，患者感覺生活質量有較大改善，對手術效果表示滿意。術后冠狀面Cobb角1~15°，平均8°，平均校正11°。術前生理前凸明顯變小甚至變直，術后生理前凸恢復滿意。術前滑脫旋轉椎體術后均復位滿意。隨訪期間無螺釘松動、斷釘、斷棒發生，植骨融合滿意(見圖1、圖2、圖3)。

圖1 術前MR

圖 2 術后正位片

圖3 術后側位片及CT

3 討論

退變性脊柱側凸(degenerative scoliosis，DS)是指既往沒有脊柱側凸病史、成年后繼發于腰椎間盤及關節突關節退行性變而出現的脊柱側凸。DS不僅導致外觀畸形，還可引起下腰痛、下肢放射痛、間歇性跛行等，甚至損害心肺功能。隨著人口老齡化及老年人生活方式的轉變，DS逐漸成為影響老年人生活質量的一種重要的腰椎退變性疾病 。

3.1 病理特征[1]

3.1.1 椎間盤退變。椎間盤退變是引起腰椎退變性疾病的病理基礎，骨質疏松可能是側凸形成的一種因素，但并非是主要因素。退變性腰椎側凸的初始因素為椎間盤退變，椎間盤發生磨損、撕裂，椎間隙高度丟失，導致脊柱前、后縱韌帶喪失支持和穩定作用，關節突關節面嚴重破壞。當發生椎間盤塌陷或兩側關節突關節不對稱時，椎問盤和關節突關節失去維持脊柱正常排列的功能，椎體發生向某側傾斜和異常活動，導致脊柱不穩和不對稱，逐漸形成腰椎側凸。

3.1.2 關節突關節退變。關節突關節不對稱是腰椎退變性側凸的原因之一。關節突關節退變及不對稱加劇了椎間盤退變和突出，椎體滑脫的危險性增加；關節突微小骨折導致關節面出現創傷性改變，由原來近似冠狀面向矢狀面方向轉變，并出現與負重有關的傾斜和旋轉，逐漸形成側方移位；椎間盤退變加劇也可同時導致關節突關節方向變化，出現不對稱的壓應力和不斷的磨損，椎弓根可伴隨發生扭曲，這種改變最終形成椎體側凸和旋轉移位。

3.1.3 椎管形態和容積變化不穩。退變性腰椎側凸時，凸側張應力可能增加，凹側壓應力升高，椎間盤和關節突退變加速，繼而引起關節突關節退變、增生、內聚，這必然導致中央性椎管、神經根管或椎間孔狹窄。退變性腰椎側凸繼發相應節段椎管狹窄、凹側椎間孔狹窄及運動節段不穩定、旋轉性半脫位或側方移位。

3.2 臨床特點

退變性腰椎側凸患者往往癥狀持續時間長，反復發作，并逐年加重。典型患者主要臨床表現：① 反復發作的腰背痛，持續時間長，進展較快，藥物治療不易緩解。② 間歇性跛行。③ 肢體麻木。④ 腰椎兩側椎旁肌痙攣、壓痛，以凸側椎旁明顯，部分患者腰椎活動度明顯受限，神經根緊張征多為陰性。

X線平片常顯示L4-5側傾和L3-4旋轉半脫位，并常見上腰段和下腰段兩處彎曲，移行的節段常在L3-4。側位片常見腰椎生理前凸消失或后凸，X線片還可顯示椎體骨質疏松，椎體邊緣骨質增生.小關節增生肥大，脊柱側凸弧頂區椎體常呈現楔形變或側方壓縮及旋轉畸形.相鄰椎體可出現側方移位或滑脫等一般退行性表現。

幾乎所有側凸患者MRI或椎管造影顯示不同程度的中央管狹窄、側隱窩狹窄或椎間孔狹窄，關節突關節增生、椎板及黃韌帶增厚、椎弓根變形、椎體骨贅增生、椎間盤膨隆或突出等常是導致椎管狹窄的原因，但椎管的容積變化也與先天發育有關。

3.3 治療

3.3.1 非手術治療。退行性脊柱側凸的治療首先應考慮采用非手術治療，非手術治療適用于癥狀為可耐受的腰背痛，無明顯神經源性跛行、椎管狹窄，以及不能耐受手術的患者[5]。治療方法包括：腰背肌功能鍛煉；支具治療(佩帶支具對緩解疼痛和維持行走平衡具有一定的作用，但應避免只佩帶支具而不進行體育鍛煉，否則有進一步削弱脊柱功能的趨勢)；理療；應用非甾體類消炎鎮痛藥物；治療骨質疏松及預防骨量進一步丟失；關節突關節的皮質類固醇藥物注射，神經根阻滯等。

3.3.2 手術治療[10-14]。原則是在盡可能少的融合和固定支撐下，減輕疼痛，穩定脊柱，恢復平衡，阻止畸形進展、恢復生理性腰前凸。與青少年脊柱側凸相比，改善外觀并非退變性脊柱側凸癥的治療目的，改善軀干肌力的不平衡，緩解疼痛癥狀才是治療的重點。

⑴ 單純椎管減壓術：僅適用于合并椎管狹窄但冠狀位及矢狀位上畸形不明顯的患者。此類患者彎度較小，僅表現為幾個椎間隙傾斜而沒有明顯的旋轉半脫位。此外，椎體邊緣有較大骨贅甚至形成骨橋，在前屈后伸位X線片上沒有明顯不穩。但如減壓范圍較大，仍應考慮應行內固定、融合術。

⑵ 椎管減壓、后路內固定融合術:除了少數可行單純椎管減壓術，絕大多數患者需行后路矯形融合內固定術。其適應證有：① 脊柱側凸>20。，伴有旋轉及側方滑脫，并發節段性不穩定，腰痛癥狀明顯且不能緩解；② 多個神經根受累，需要多節段切除關節突和椎管狹窄嚴重，需要廣泛減壓者。術中應徹底切除引起癥狀的致壓物以減壓，解除潛在的馬尾神經及腰骶神經根壓迫，并行內固定以緩解癥狀及重建脊柱穩定性，控制病情進一步發展。對于輕度側凸者，通過術中棒的去旋轉可能獲得平衡。椎弓根內固定系統附加椎間融合器技術可矯正冠狀面不平衡等嚴重畸形，同時達到恢復椎間盤高度、重建腰椎前凸并擴大椎間孔的目的。

椎管減壓并前、后路融合和后路內固定術：Gupta[6]認為前后路聯合手術對于冠狀位和矢狀位嚴重失衡、腰椎明顯后凸、椎管嚴重狹窄和半脫位的患者具有較好的療效。但是前后路聯合手術創傷大，由于中老年患者對手術的耐受較差，所以實際應用中能用后路手術解決則盡量不考慮再行前路減壓和矯形處理。本組病例中未實施前后路的聯合手術。

內固定節段和融合范圍的選擇：除少數病例可單純減壓外，大多數患者需行后路內固定術，手術范圍的選擇應考慮以下幾方面的因素：① 神經根受壓的節段；② 腰椎管狹窄的節段，腰椎間盤突出和腰椎滑脫節段，腰椎不穩的節段；③ 腰椎側凸的特點，是否合并側方移位和旋轉性半脫位等；④ 其他，包括患者年齡、是否有其他合并疾病以及經濟情況等。Bridwell[7]認為固定融合應在中立椎和穩定椎之間進行，融合區還應包括退變和半脫位的相關椎體。大多數患者的退變性畸形發生在L3或L4節段，遠端僅融合到L3，或L4椎體往往不夠，但也不是必須融合到骶骨。如果L5S1椎間盤輕度退變，且無腰椎滑脫、退行性傾斜等器質性畸形，該節段仍穩定，可以在L5節段終止融合。而對于合并L5椎體明顯傾斜(與水平線夾角>20°)、L5S1椎間盤突出、L5S1滑脫或側方移位>5 mm的患者則往往需要融合到骶骨。內固定融合范圍應首先包括需要椎板切除減壓的節段，其次也應固定融合至腰椎明顯不穩的節段，需椎板切除神經根減壓的節段與腰椎不穩的節段常不一致，臨床應用中應二者兼顧。

退變性腰椎側凸的治療分為非手術治療和手術治療。手術治療主要又分單純椎管減壓術，椎管減壓、后路內固定融合術，椎管減壓并前、后路融合和后路內固定術。后路減壓，椎間融合，后外側植骨，椎弓根螺釘內固定術治療退變性腰椎側凸的手術效果滿意。

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