心血管病醫院急診患者心肌標志物升高的臨床意義

張 麗,王愷雋,陳 曦

(中國醫學科學院北京協和醫學院阜外心血管病醫院臨床檢驗中心,北京100037)

急性冠狀動脈綜合征(ACS)包括ST段抬高急性心肌梗死(STEAMI)、非ST段抬高急性心肌梗死(NSTEAMI)和不穩定心絞痛(UA)。ACS的病理改變為冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂和血栓形成導致冠脈嚴重狹窄或閉塞,進而導致心肌供血減少,心肌損傷或壞死。心肌肌鈣蛋白(cTn)是目前臨床上最重要的心肌損傷蛋白標志物,對診斷急性心肌梗死(AMI)具高敏感、高特異性,肌酸激酶同工酶質量濃度(CK-MB mass)也是公認的心肌損傷的重要標志物。美國臨床生化學會提出[1]:對所有疑似ACS的患者都應進行心肌生化標志物的檢測,診斷心肌梗死(MI)首選cTn,若不能檢測 cTn,可檢測CK-MB mass替代。近年來發現一些非ACS患者也有cTn水平升高的發生[2-3]如高血壓、心肌炎等,并且cTn升高的程度也與ACS不同,但關于各種疾病的cTn升高幅度并未做太多報道,為此我們對部分急診病例做了回顧性調查,觀察這些患者心肌標志物與病情的相互關系,現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 北京阜外心血管病醫院2009年1月至2月,以胸痛、胸悶癥狀入住急診室后同時檢測了血清cTnI和CK-MB mass,且cTnI大于0.5 ng/ml的急診患者155例,其中男109例,女46例,年齡16歲-87歲,中位年齡65歲。

1.2 檢測方法 患者入急診后半小時內抽取肘靜脈血4 ml置于無抗凝劑的含分離膠真空采血管中,于3 000轉/分鐘離心10分鐘后分離血清,立即檢測血清 cTnI和CK-MB mass。cTnI、CK-MB mass的測定均使用美國貝克曼庫爾特公司Access 2型全自動化學發光免疫分析儀。試劑為美國貝克曼庫爾特公司原裝試劑。cTnI的測定采用化學發光免疫法,應用“雙抗體夾心法”的原理。根據貝克曼庫爾特公司提供的數據資料,確立我中心cTnI的正常參考范圍是＜0.04 ng/ml,心肌損傷診斷參考范圍為0.04-0.50 ng/ml,MI診斷界值為＞0.50 ng/ml。CK-MB mass的測定方法及原理同cTnI,正常參考范圍為:0.30-4.00 ng/ml。

我中心采用兩個水平的自制混合血清作為室內質控物,cTnI靶值分別為0.04 ng/ml和0.10 ng/ml,CK-MB mass靶值分別為0.4 ng/ml和3.0 ng/ml,每日1次監測檢測結果的穩定性。這兩個項目每年均參加衛生部臨床檢驗中心的全國心肌標志物檢驗室間質量評價和校準驗證評價活動,成績為100%,可以保證結果的準確性和可比性。

1.3 統計分析 采用SPSS13.0統計軟件進行分析。統計性描述采用中位數(最小值-最大值)表示,兩樣本間中位數比較采用M-W U檢驗,兩變量間相關分析采用Spearman相關分析,以P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 患者臨床資料與診斷 入選患者共155例,依據2007年美國心臟協會、歐洲心臟病協會等制訂的AMI診斷標準確診為AMI(包括STEAMI和NSTEAMI)的患者114例,UA患者22例。非ACS的心臟病患者19例,其中包括主動脈夾層6例,風濕性心臟病4例,充血性心力衰竭3例,急性心肌炎3例,擴張型心肌病2例,冠狀動脈搭橋術后 12天1例。非AMI患者、非ACS患者分別占全部病例的26.5%和12.3%。

2.2 各組間心肌標志物的測定結果 將全部病例分為三組,AMI組、UA組和其他疾病組,各組間心肌標志物的濃度見表1,表示方法為中位數(最小值-最大值)。

表1 三組患者cTnI、CK-MB mass的濃度(ng/ml)

2.3 各組間心肌標志物的濃度比較 將心肌標志物的濃度在三組間兩兩比較,結果見表2。由表2可見,無論是cTnI還是CK-MB mass,AMI組比UA組、其他疾病組升高顯著,差異均有統計學意義。而在UA組、其他疾病組兩組間,cTnI和CK-MB mass的差異均無統計學意義。

表2 各組cTnI、CK-MB mass濃度兩兩比較

2.4 cTnI和 CK-MB mass的相關關系 將155例患者的cTnI和CK-MB mass做相關分析顯示,相關系數 r=0.608,P=0.000,提示cTnI和CK-MB mass呈顯著正相關關系,且相關較為密切。

2.5 其他疾病組的cTnI濃度分析 在其他疾病組中,有1例冠狀動脈搭橋術后12天的患者cTnI為1.455 ng/ml,其他各病種cTnI濃度見表3。由表3可見,主動脈夾層和擴張型心肌病患者的cTnI升高較為顯著,可以達到診斷界值的十幾倍,風濕性心臟病、充血性心力衰竭、急性心肌炎也可升高到診斷界值的數倍。

表3 各病種cTnI濃度(ng/ml)

3 討論

cTn是心肌肌鈣蛋白復合體中與心肌收縮功能有關的一組蛋白,由肌鈣蛋白I(cTnI)、肌鈣蛋白T(cTnT)和肌鈣蛋白C(cTnC)三種亞單位組成。在心肌細胞膜完整時,cTnI不能透過細胞膜進人血循環,因此正常人血清中含量極微。而當心肌細胞因缺血、缺氧受到損傷時,由于細胞膜的通透性增高,cT-nI通過細胞膜進入外周血。血清cTnI于心肌損傷后3-6 h即升高,14-24 h達到高峰,并可以持續7-10 d。CK-MB mass存在于心肌、骨骼肌中,非心肌所特有。只有當心肌組織損傷嚴重時才釋放入血,CK-MB mass對于微小心肌損傷并不敏感,在AMI發生后4-6 h即可升高,24h達峰值,48-72 h恢復正常。表2的結果表明:AMI患者的cTnI明顯高于UA患者和其他疾病組患者,差異有統計學意義,提示血清cTnI濃度與心肌損傷程度密切相關,與文獻報道一致[4]。另外,CK-MB mass的情況與 cTnI相同,因為UA組和其他疾病組患者的心肌損傷嚴重程度低于AMI,所以CK-MB mass在UA組和其他疾病組比AMI組顯著降低。

本研究中將cTnI和CK-MB mass做相關分析顯示,相關系數為0.608(P=0.000),提示 cTnI和CKMB mass呈顯著正相關關系,且相關較為密切。心肌損傷發生后,cTnI和CK-MB mass在血液中濃度升高的起始時間近似,達峰值的時間相同,因此在ACS的診斷過程中,cTnI和CK-MB mass不必同時測定,首選cTnI,如已經檢測了cTnI,建議不必同時進行CK-MB mass的檢測[1]。

由表3可見,在其他疾病組中,主動脈夾層和擴張型心肌病患者的cTnI升高比較顯著,可以達到診斷界值的十幾倍,而冠狀動脈搭橋術后、風濕性心臟病、充血性心力衰竭、急性心肌炎時血清cTnI也可升高到診斷界值的數倍。主動脈夾層患者70%-80%患有高血壓,長期高血壓可導致左心室增厚;另外,主動脈夾層患者約50%會發生主動脈瓣關閉不全[5],可能是這些因素引起心肌細胞損傷。擴張型心肌病患者心腔擴張,心室壁內張力增大,氧耗增多,可能因心肌肥厚、心率加速引起心肌相對缺血;風濕性心臟病時,cTnI升高的原因是鏈球菌壁抗原刺激機體產生抗體,此抗體與心肌發生交叉免疫反應,導致心肌損傷、心肌細胞壞死、細胞膜的完整性破壞,cTnI釋放進入外周血[6]。充血性心力衰竭主要表現為心肌和心室的重構,心肌細胞增殖、肥厚、凋亡,存在不同程度的心肌細胞損傷、壞死[7],而且心臟功能嚴重低下或負荷過重心肌細胞張力增加也導致心肌損傷;急性心肌炎時心肌細胞溶解、間質水腫、單核細胞浸潤,心肌細胞及其間隙的局部或彌漫性的急性炎性病變,可造成一過性心肌損傷[8];冠狀動脈搭橋術后cTnI增高是由于手術損傷、再灌注、低血壓等因素造成不同程度的心肌缺血、缺氧導致的[9-10]。

本研究結果提示臨床醫生:即使是血清cTnI＞0.5 ng/ml的急診患者,也有一部分不是AMI。本研究中非AMI患者占全部病例26.5%,主動脈夾層、心力衰竭等病癥占一定的比例,但這些病癥中血清cTnI升高幅度都明顯低于AMI,AMI時血清cTnI可升高到診斷界值的一百倍以上,應根據上述特點并結合病情綜合考慮盡早診斷。懷疑ACS時,血清標志物的檢測首選cTnI。另外,血清肌紅蛋白(Mb)在心肌缺血損傷后2 h即升高,是迄今為止AMI發生后最早的可測標志物。Mb的陰性預測價值為100%,在胸痛發作2-12 h內,如Mb陰性可排除AMI[11]。所以根據患者就診時間不同,建議有條件的醫院還可以將cTnI與Mb或CK-MB mass與Mb聯合檢測提高診斷效能,有利于早期診斷和了解疾病進展,盡快開始有針對性的治療。

[1]Morrow DA,Cannon CP,Jesse RL,et al.National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice Guidelines:Clinical Characteristics and Utilization of Biochemical Markers in Acute CoronarySyndromes[J].Circulation,2007,115:e356.

[2]Wayand D,Baum H,Schatzle G,et al.Cardiac Troponin T and I in End-Stage Renal Failure.Clin Chem,2000,46:1345.

[3]Blich M,Sebbag A,Attias J,et al.Cardiac troponin I elevation in hospitalized patients without acute coronary syndromes[J].Am J Cardiol,2008,101(10):1384.

[4]陳文華,王紅巧,王蜀平.急性冠狀動脈綜合征病人 cTnI和Mb動態變化及意義[J].齊魯醫學雜志,2008,23(2):123.

[5]楊躍進,華偉,主編.阜外心血管內科手冊[M].北京:人民衛生出版社,2006:531-533.

[6]劉澤金,孔瑩,范慶坤.風濕性心臟病患者肌鈣蛋白I檢測分析[J].微循環學雜志,2009,19(1):62.

[7]Filipovic M,Jeger R,Probst C,et al.Heart rate variability and cardiac troponin I are incremental and independent predictors of one year all—cause mortality aftermajor noncardiac surgery in patients at risk of coronary artery disease[J].J Am Coll Cardiol,2003,42:1767.

[8]陳灝珠,主編.內科學[M].第4版.北京:人民衛生出敝社,1997:311.

[9]樓正亮,詹曉洪,樓偉華.心肌肌鈣蛋白在心臟圍手術期的測定[J].臨床醫學,2003,23:56.

[10]Ji BY,Feng ZY,Liu JP,et al.Myocardial protection related to magnesium content of cold blood hyperkalemic cardioplegic solutions in CABG[J].Extra Corpor Technol,2002,34(2):107.

[11]Christenson RH,Azzazy HM.Biochemical markers of the acute coronary syndromes[J].Clin Chem,1998,44:1855.