膽囊穿孔的超聲診斷漏診分析

蔡明序,左曉文,李紅瑜,王海燕

(吉林大學第一醫院電診科,吉林長春130033)

膽囊穿孔是急性膽囊炎的重要并發癥之一,亦是外科急腹癥之一,早期及時的做出正確診斷是治療成敗的關鍵。超聲檢查可為早期診斷提供重要的依據。現將我院術前行超聲檢查并經手術證實的10例膽囊穿孔患者的超聲資料作一回顧性分析,旨在提高超聲診斷膽囊穿孔的準確性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

自2006年至2008年本院經手術證實的膽囊穿孔患者10例,術前均行超聲檢查。其中男7例,女3例,年齡28歲-79歲,平均年齡(65.10±4.95)歲。臨床上7例表現為右上腹疼痛進行性加重,伴Murphy征陽性,2例表現為間斷上腹痛、腹脹,1例表現為突發下腹痛,以右下腹及臍周為重,其中伴發熱5例,伴惡心、嘔吐4例,出現腹膜刺激征4例。血常規檢查中性粒細胞比例均增高。

1.2 儀器與方法

應用Aloka5500超聲診斷儀,腹部凸陣探頭,探頭頻率為3.5 Hz,受檢者采用仰臥位或左側臥位掃查,測量膽囊大小、壁厚度,多切面檢查膽囊,觀察膽囊壁是否連續,有無局部外膨或層次結構不清,膽囊內有無結石,膽囊周圍及腹腔有無局限性或游離性積液;注意膽囊周圍臟器,有無鄰近器官改變和是否形成包裹等情況,記錄并存儲圖像,然后進行分析。

2 結果

10例膽囊穿孔患者膽囊大小長徑范圍約4.9 cm-10.3 cm,前后徑范圍約2.9 cm-5.0 cm;膽囊壁均有不同程度增厚,毛糙,厚度在0.4 cm-1.1 cm不等,8例膽囊壁呈雙邊征,其中6例可見膽囊壁連續性中斷(圖1),1例膽囊體部肝床面膽囊壁模糊不清晰;6例膽囊內可見點狀回聲漂浮;4例膽囊周圍可見局限性積液,范圍在30 cm×8 cm-81 cm×32 cm,其中2例于膽囊壁缺口處見液體回聲隨呼吸運動來回流動;1例伴下腹部游離積液;5例膽囊腔內可見結石,1例膽囊缺口外側積液內隱約可見小結石;2例膽囊頸部因氣體遮擋顯示不清。

圖1 箭頭所示部位膽囊壁連續性中斷

10例患者術前超聲明確提示膽囊穿孔者6例,4例未能明確診斷。手術證實穿孔部位4例位于膽囊底部,3例位于膽囊頸部,3例位于膽囊體部。缺口大小為0.4 cm-2.0 cm不等。而漏診4例穿孔部位2例位于膽囊頸部,1例位于膽囊體部肝床面,1例位于膽囊底部。

3 討論

膽囊穿孔是急性膽囊炎的重要并發癥之一,其發生率約占急性膽囊炎患者的2%-11%[1],多見于男性及老年患者,且合并心血管病者較易發生[2]。膽囊穿孔常多見于壞疽性膽囊炎,由于膽囊壁受壓、局部缺血壞死所致,膽囊周圍形成包裹性積膿;或是由于膽囊結石嵌頓,壓迫膽囊壁血管,導致潰瘍形成致壞死穿孔。膽囊各個部位均可能發生穿孔,但以膽囊底部較多見,頸部次之[3]。本組病例中底部穿孔4例,頸部穿孔3例,體部穿孔3例。底部多發穿孔原因為膽囊動脈為終末動脈,炎癥時膽囊內小動脈易于阻塞,而底部又位于遠端,血運更為稀少,相比之下更易發生穿孔。頸部則多由于結石嵌頓產生局部潰瘍所致穿孔。

膽囊穿孔典型聲像圖表現為膽囊壁局部回聲中斷,其旁可見無回聲暗區,本組2例可見與膽囊相通的無回聲暗區,隨呼吸向膽囊內外流動。K.Konno等報道彩色多普勒超聲診斷膽囊穿孔,指出在膽囊穿孔部位可見明顯的血流束來回流動,其原因可能是由于膽汁中含有大量的紅細胞及白細胞[4]。而有些膽囊穿孔的圖像不典型,易漏診,尤其是穿孔較小的患者,往往直徑小于0.5 cm時超聲不易發現。本組2例較小缺口周圍未出現局限性或游離液體,超聲未能作出診斷。當膽囊周圍或腹腔可探及局限性或游離性積液時,需高度警惕膽囊穿孔。本組中1例老年患者超聲檢查見膽囊增大,膽囊壁增厚,呈雙邊,膽囊體部肝床面部分膽囊壁僅顯示模糊不清,未見明顯中斷回聲,但其旁可見積液回聲。術中見膽囊壁增厚,充血水腫,表面有膿苔,呈壞疽性改變,與肝臟粘連包裹,近肝臟面已穿孔,穿孔直徑約0.4 cm,由于與肝臟粘連不能清晰顯示膽囊壁中斷,超聲檢查難以發現,但其旁可見局限性無回聲暗區,應考慮到有膽囊穿孔的可能。另外,胃腸氣體干擾掩蓋缺口的顯示,也是漏診的原因之一,尤其是頸部發生穿孔時更容易被氣體掩蓋而不易發現。本組中漏診2例膽囊頸部穿孔患者是由于此種原因未能發現穿孔部位,故掃查時應變換體位,多切面掃查,盡量將各個切面顯示清楚。此外,因膽囊炎性改變,與周圍組織粘連明顯,使膽囊形成一個模糊的炎性腫塊而使膽囊結構顯示不清,也易發生漏診。尚有一些較少見的膽囊穿孔,超聲不易診斷。有些患者膽囊穿孔時間較長,發生炎癥滲出時膽囊周圍組織發生炎癥反應與膽囊形成一邊界模糊的炎性腫塊,表現為實性低或強回聲。穿孔位于肝床面者,由于膽汁對肝的侵蝕,可形成肝膿腫,早期需與肝占位性病變相鑒別,超聲仔細掃查多可測及膿腫與膽囊之間的竇道回聲[5]。膽囊也可因炎癥反復發作與周圍消化管道粘連,穿孔后兩者形成內瘺,如在膽囊或膽道內出現氣體甚或食物聲像,則應考慮有慢性穿孔,內瘺形成。老年患者多反應低下,往往癥狀與病情不相符,臨床表現多不典型,從而使檢查人員在檢查中有所忽略,造成漏診。此外,糖尿病患者臨床表現亦不明顯[4],必須仔細檢查,明確診斷,以免延誤治療。

總之,超聲檢查是診斷膽囊穿孔的簡便、實用、易行的方法,具有明確的診斷意義,能夠很好的顯示穿孔的缺損部位及大小,較其他檢查更具有優越性,是及時采取有效治療的重要基礎。

[1]C-C Huang,H-C Lo,Y-M Tzeng.Percutaneous transhepatic gall bladder drainage:a better initial therapeutic choice for patients with gall bladder perforation in the emergency department[J].Emerg Med J,2007,24:836.

[2]Dimitrios Stefanidis,M.D.,Ph.D.,et al.Gallbladder Perforation:Risk Factors and Outcome[J].Journal of Surgical Research.2006,131:204.

[3]吳在德,吳肇漢.外科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2005:583-584.

[4]K.Konno,H.Ishida,M.Sato,et al.Gallbladder perforation:color Doppler findings[J].Abdom Imaging.2002,27:47.

[5]于德江,董寶瑋,梁 萍,等.超聲診斷膽囊穿孔的臨床應用[J].中華超聲影像學雜志,2002,11(7):443.