內鏡聯合腹腔鏡與開腹膽道探查治療膽囊膽總管結石療效分析

石 鑫,陳 政,林 斌,朱美玲

(江蘇省宿遷市人民醫院,江蘇宿遷,223800)

目前,腹腔鏡膽囊切除術(LC)已成為治療單純膽囊結石的標準術式,但對合并膽總管結石者,單純行腹腔鏡手術有一定難度。2006年10月～2009年10月本院應用內鏡乳頭括約肌切開(EST)聯合LC治療膽囊結石合并膽總管結石40例,與同期的45例開腹膽囊切除、膽道探查取石、術中膽道鏡檢查及T管引流相比較,效果滿意,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

ERCP+LC組共 40例,男 16例,女 24例。年齡28～79歲,平均52.2歲。經B超或ERCP證實膽囊膽總管結石。膽囊結石直徑0.5～2.0 cm,1枚或多枚,膽總管直徑1.0～2.5 cm,膽總管結石直徑0.6～2.5 cm,數目1～5枚。急性膽囊炎、急性膽管炎及慢性膽囊炎急性發作10例,其中重癥膽管炎2例。擇期手術30例。

開腹組共45例,男20例,女25例。年齡32～76歲。B超或ERCP證實膽囊膽總管結石40例,膽總管結石5例,其中3例有肝內膽管結石,膽囊結石直徑0.3～3.5,1枚或多枚,膽總管直徑0.9～2.5,膽總管結石直徑0.6～2.5 cm。急性膽囊炎、急性膽管炎及慢性膽囊炎急性發作20例,其中重癥膽管炎2例。擇期手術25例。

1.2 方法

治療方法:ERCP+LC組用電子十二指腸鏡(日本OLYMPUS)對擇期手術患者中疑有合并膽總管結石者先行逆行胰膽管造影術,經內鏡行Oddi括約肌切開術(EST)和網籃取石術,次日行腹腔鏡膽囊切除術。如以急性膽囊炎、急性膽管炎入院,則急診行網籃取石術,待術后1～2周,感染控制及黃疸消退后,再行LC。開腹組45例擇期手術者行膽囊切除、膽總管切開取石、術中膽道鏡檢查及 T管引流術。有Charcot三聯征者12例急癥手術,其中重癥膽管炎2例僅行膽道減壓引流術,其余術式同前。全身麻醉后,由同一組醫師實施手術。ERCP+LC組:腹壁四孔穿刺法;開腹組:右側經腹直肌切口9～15 cm。

術后處理:開腹組處理同常規手術,肝下引流管一般于術后1～2 d拔除(本組有2例漏膽者引流時間超過1周);T形引流管在術后3～4周經造影證實無結石殘留后拔除。ERCP+LC組術后禁食、禁水,補液支持治療,短期應用抗生素。12～48 h腹腔引流液少于10 mL可考慮拔除腹腔引流管。EST/EPBD術后第1天復查血、尿淀粉酶,如無明顯升高,進流質食物;術后第2天進半流質。若術后懷疑ERCP后胰腺炎,則延長禁食時間,并針對胰腺炎進行治療;術后第3天可拔除鼻膽管出院。

標本采集:于術后3 d抽靜脈血測定C反應蛋白(CRP)。

2 結 果

ERCP+LC組與開腹手術對膽囊膽管結石患者某些指標的影響。ERCP+LC組較之開腹組CRP水平低,切口長度小,平均住院時間短,切口長度小,平均住院時間短,術后并發癥少。見表1。ERCP+LC組出現2例胰腺炎保守治療后均痊愈出院,擇期手術患者住院5～7,急診手術患者住院7～14 d。開腹組重癥膽管炎2例好轉出院,待二期手術。拔T管后膽漏2例,保守治療后均治愈。

表1 ERCP+LC與開腹膽道探查對膽囊膽總管結石患者手術指標的影響

3 討 論

膽囊結石合并膽總管結石約占膽石癥的12%～20%[1]。自 20世紀70年代以后,由于ERCP和EST的出現,傳統的開腹膽總管探查取石術受到了挑戰,EST可以部分替代開腹手術治療膽總管結石,這項技術具有痛苦小,重復性好,死亡率低,恢復快,不用全麻,不受多次手術后膽道周圍粘連和患者年老體弱的限制,通過EST治療可以使80%的膽總管結石順利排出[2]。隨著LC廣泛開展和內鏡技術的發展,內鏡與LC結合治療膽囊及膽總管結石的報道日益增多[3-4]。目前,采用腹腔鏡、十二指腸鏡及膽道鏡聯合治療膽石癥已經成為現代外科微創治療的熱點[5]。

LC已成為治療膽囊結石的金標準。隨著年齡的增加,膽囊結石患者合并膽管結石的發生率也相應增加,20～59歲14.9%,60～79歲25%?！?0歲41.5%[6]。對于膽囊結石合并膽管結石,傳統的治療方法是行開腹膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流術。雖其療效確切,但創傷大,恢復慢,術后T管留置時間長,拔管時有發生膽漏的可能,且易引起膽道變形及結石再生?，F有部分單位口一開展腹腔鏡膽總管切開取石、T管引流術,在一定程度上達到了微創,但其留置T管時間更長,且技術操作較復雜,難度大,膽道也要求足夠寬度,使其應用受到限制。目前,十二指腸鏡治療膽道結石已是成熟技術。腹腔鏡與十二指腸鏡相結合,可真正實現微創治療膽石癥。

LC指征:①既往有黃疸病史或膽源性胰腺炎病史;②萎縮性膽囊炎,壁厚達4 mm;③B超示膽總管結石或膽總管內徑達8 mm;④膽囊內為米粒樣小結石;⑤肝酶譜及膽紅素明顯增高者。LC術前做ERCP可明確膽囊管、膽總管和肝總管3者的關系,使術者心中有數。若膽囊管部分顯影而膽囊不顯影,則提示膽囊炎癥嚴重或萎縮、膽囊結石嵌頓,這些資料有助判斷LC操作的難易程度,并對手術提供重要的參考。孫振興等[7]介紹,ERCP可精確估計LC的難易度,把握LC的成功率,減少術中、術后并發癥的發生率;ERCP可以明確膽道損傷的部位、范圍,明確左右肝管及肝內膽管系統的解剖結構。ERCP的成功率達90%～95%。盡管如此,作者在手術中發現,ERCP并不盡善盡美,不能直接反映膽囊三角區炎癥粘連的程度和解剖層次結構改變等關系到LC成敗的病理情況,是其不足之處。

應先行EST還是先行LC。作者認為,先行EST取石,再行LC是合理的,因為不能100%確保EST能取石成功。如果先行LC切除了膽囊,而EST取石失敗,則需再次開腹手術并膽總管切開取石。而 LC術前先行EST,即使失敗,也可及時行開腹手術。其次,EST前的ERCP能預測LC手術的難度和顯示肝外膽管的解剖及變異。在EST術后行LC術,注意勿使膽囊管嵌頓結石落入膽總管內。LC術后如發現膽囊管“球形體”,應仔細分離球形體,在其近端上鈦夾,在鈦夾遠端剪斷膽囊管,讓結石脫落取出,如嵌頓于較長膽囊管中遠段則可用分離鉗向遠端推擠[8]。

作者認為行LC術有以下優點:膽總管急性梗阻、膽系感染時,EST可先行膽總管減壓、引流,利于控制膽系感染。穩定期患者,如EST時發現切開禁忌或失敗可改行開腹手術,若先行LC術,EST失敗后仍須開腹手術,患者花費高、痛苦多。ERCP的膽囊顯影效果與膽囊和周圍臟器及CaLot三角的粘連程度有著明顯關系,膽囊顯影好,膽囊和CaLot三角一般無粘連或僅有片狀粘連,膽囊本身的疾病不嚴重,手術一般較為順利;膽囊顯影淺淡或不顯影,多為膽囊本身病變所致,如膽囊萎縮、結石嵌頓、膽囊壁增厚、膽囊管炎性水腫、粘連等,術中?？砂l現膽囊與CaLot三角緊密粘連,不易分離,手術困難。據報道,ERCP膽道系統的顯影率接近100%,胰管顯影率為85.0%[9],故先行ERCP可使作者術前對膽囊管的長度、進入膽總管的方式和部位、膽囊管是否存在變異及有無變異的解剖結構(如變異的副肝管、迷走膽管)等做到心中有數,從而采取正確的術式,避免肝外膽管的損傷。先行ERCP唯一的缺點在于取石后膽囊內小結石仍可能通過擴張的膽囊管進入膽總管內。由于結石小,可能通過已切開的十二指腸乳頭排出,而且發生率很低。

EST取石最常見的并發癥是急性胰腺炎、化膿性膽管炎、出血和穿孔少見,發生率約5%[10-11]。本組并發癥發生率2.5%(1/40),與文獻報道相符,提示2鏡聯合應用擴大LC的應用范圍,減少并發癥,真正達到微創的目的。作者認為只要不出現胰腺炎、膽管炎、出血或穿孔,為減少膽囊結石落入膽總管的可能性,應盡量縮短2次手術的時間間隔。大多數膽總管結石是繼發性的,膽總管結石與膽囊結石的同源性為81%[12],因膽囊管被機械性擴大,結石落入膽總管的可能性增加,所EST 2～3 d后行LC。在行LC時,應注意操作上的技巧,避免膽囊結石落入膽總管。

田佰樂等[13]認為急性相蛋白的變化能準確反映機體的損傷程度,其中CRP是反映創傷程度最敏感、最特異的指標。本研究中對術后第3天CRP比較,ERCP+LC組明顯低于開腹組,說明創傷程度較輕,利于患者恢復。正是由于手術引起的創傷較輕,而原有病變又得到妥善處理,患者的恢復快,平均住院日開腹組(17.2±5.1)d,而ERCP+LC組為(9.5±4.3)d,減少約7 d。出血量及平均手術時間2組相差無幾,治療效果均滿意。上述的結果表明,ERCP+LC組在切口大小上占有無可比擬的優勢,住院時間縮短,恢復快但費用較高,在患者心理上有兩次手術的感覺,而且兩次手術操作費時稍長。同時,技術設備要求較高。開腹手術組費用較低,手術時間略短,但住院時間明顯延長,尚有膽漏等并發癥發生的可能,本組有兩例。在本研究中兩組均出現并發癥,但所有患者均痊愈或好轉。

通過對本組資料的研究,作者認為ERCP+LC治療膽囊膽總管結石與傳統開腹手術相比,具有一定的優勢。使患者免于“開大刀”之苦,由于沒有行膽總管切塊T管引流,減少膽漏發生率,改善患者術后生活質量,減少了患者的痛苦,節約了住院時間及費用。只要嚴格掌握適應證,熟練操作技能,該技術是安全、可靠的。隨著腹腔鏡技術的普及和提高,該方法值得進一步研究,推廣。

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