脂肪栓塞綜合征患者凝血及纖溶系統變化觀察

劉微麗

(江蘇省揚州市第一人民醫院 ICU,江蘇揚州,225000)

脂肪栓塞綜合征(FES)是骨科臨床上較為嚴重的一種并發癥,多見于長骨骨折和骨盆骨折,死亡率10%～15%,目前尚無特效治療。重癥FES患者全身多處血管發生栓塞,尤其是肺血管及腦血管,常表現為頑固的低氧血癥及程度不等的腦功能損害。本文通過對患者血漿中纖維蛋白原(Fbg)、D-二聚體(D-D)、組織型纖溶酶原激活物(t-PA)、纖溶酶原激活物抑制物(PAI-1)的測定,觀察FES患者凝血及纖溶系統的變化,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例來源于遼寧省海城市正骨醫院、遼寧省大連市中醫醫院、江蘇省揚州市第一人民醫院,患病組選擇2000年12月～2O09年12月骨折后繼發FES患者 14例,男12例,女2例,年齡 20～97歲,平均34.9歲,其中股骨骨折8例,股骨并骨盆骨折2例,股骨并脛骨骨折1例,脛腓骨骨折3例,病例符合1974年Gurd[1]提出的脂肪栓塞綜合征的臨床診斷標準,其中成活病例12例,死亡2例,呼氣機支持時間(7±4.5)d,住ICU時間(15±8.6)d。對照組6例,男 5例,女1例,年齡20～40歲,平均33.8歲,其中股骨骨折4例,脛腓骨骨折2例。

1.2 采血方法

14例FES患者于發病當日及此后1周內,每日早晨6～7時,靜息狀態下取肘靜脈血;對照組于骨折當日及此后1周內,以同樣方式取血。根據檢測指標的要求做抗凝處理,分離血漿,及時檢測或-20℃冰凍保存待檢。

1.3 檢測方法及試劑

采用免疫比濁法定量測定Fbg、D-D水平,試劑盒購自德國Didedeh Dhring Mardurg公司,采用ELLSA法定量測定t-PA、PAL-1水平,試劑盒購自上海太陽生物技術公司,操作過程嚴格按照藥盒說明書進行。

2 結 果

觀察組發病2d內血漿Fbg、t-PA含量低于對照組(P<0.05),PAI-L、D-D含量高于對照組(P<0.05),發病3～5d趨于恢復。血漿 Fbg、D-D、t-PA、PAI-L含量檢測見表1。

表1 2組患者病后不同時間血漿Fbg、D-D、t-PA、PAI-1含量比較

3 討 論

人血漿纖維蛋白原(Fbg)是由肝細胞合成、分泌的一種糖基化蛋白,也是一種高度異質性的凝血蛋白,其最重要的生物學功能之一,是能夠形成血凝塊;而D一二聚體是Fbg降解產物中的最小片段,分子量為180 kDa,體內半衰期為8 h,它的增高提示有微血栓形成,也提示繼發性纖溶性增強,可作為高凝狀態和纖溶亢進的分子標志物之一。脂肪栓塞綜合征(FES)早期出現Fbg下降,可能與脂肪小滴阻塞肝臟血管引起缺血缺氧,導致Fbg合成、分泌減少有關,另一方面由于微血栓的形成而消耗了一定量的Fbg。

人血漿組織型纖溶酶原激活物(t-PA)及其快速抑制物(PAI-1)是反映體內纖溶活性的另一個指標,它們主要來源于血管內皮細胞,被稱之為內皮細胞的標記物[2]。其中,t-PA是由血管內皮細胞合成的一種精氨酸蛋白酶,是纖溶系統中的主要激活劑,它在血液中的含量及活性大小能直接反映纖溶系統的功能。PAL-L是t-PA的抑制物,能快速地與t-PA結合形成L:L的復合物,使t-PA失活。血管內皮細胞、平滑肌細胞與血小板等均能合成PAI-L。在生理情況下,血液纖溶系統與凝血系統處于相對平衡狀態,2者對人體纖溶系統的調節起著保護血管的完整性和暢通血管的作用,當纖溶活性降低時,凝血活性增強,t-PA與PAI一1的動態平衡對維持血漿纖溶系統的穩態起決定作用。現已發現,各種血栓性疾病均存在纖溶功能的異常。Ose0ff等[3]曾報道,靜脈栓塞時,血漿內t-PA含量初期升高,是一種應激反應,當栓塞繼續時,血t-PA含量則呈明顯下降趨勢,而PAI-1活性則上升。但FES非血栓性疾病,患者早期血漿t-PA活性較正常人降低,而PAI-1活性則顯著增高,可能由于:脂肪小滴阻塞肺血管、腦血管、皮膚毛細血管后,引起廣泛血管內皮細胞損傷,t-PA合成、貯存、釋放減少;發病初期的應激保護性溶栓機制啟動,消耗大量t-PA;而PAL-L作為急性反應蛋白,由內皮細胞大量應激性釋放,血漿中PAL-1活性的大量增加使t-PA進一步降低;脂肪栓塞導致血管內膜損傷使血小板活性增加,血小板a顆粒可釋放出大量PAI-L。患者病后3～5天纖溶系統趨于恢復,可能與FES本身為自限性,病程較短,非血栓性疾病有關。

目前尚無1種藥物能直接溶解脂肪栓子,均以對癥治療為主[3],伴有嚴重ARDS、DIC的患者死亡率較高,是否給予抗凝治療尚有爭議,有人認為小劑量肝素可激活脂蛋白一脂酶,使血中游離脂肪酸含量上升,而游離脂肪酸的釋放反可引起一系列連鎖反應[4],對患者無益。通過本組病例可以看出:FES早期存在凝血及纖溶系統功能障礙,為是否行抗凝治療提供一定依據,但因病例數較少,結果有待進一步觀察。

[1]Gurd A R,WiLson.The fat enhoLism syndrome[J].J Bona Joint Surg,1974,56:408.

[2]LoscaLzo J,BraunwaLd E.Tissue pLasminogen activator[J].N Engi J Med,1998,19:925.

[3]韓 健.骨科重癥病人脂肪栓塞綜合征的診治[J].實用骨科雜志,2003,9(3):274.

[4]史朝紅.脂肪栓塞綜合征治療[J].現代中西醫結合雜志,2008,17(20):3232.