腦脊液置換及鞘內注入地塞米松對SAH患者腦積水及CVS的療效觀察

吳曉學 趙慶豐 吳 娛

蛛網膜下腔出血(SAH)是神經內科的常見病,約占腦血管病的15%[1],其病因以腦血管瘤及動、靜脈畸形為主,分別約占 55%及21%[2]。SAH多于活動過程中急性起病,劇烈頭痛、發熱,且并發癥多,病死率和致殘率均較高,臨床治療需盡早清除血腫,減輕臨床癥狀,避免并發癥,以改善愈后。我科于1998年開始采取腦脊液置換及鞘內注射地塞米松治療SAH,對減輕患者的臨床癥狀體征、減少腦積水及腦血管痙攣,有較滿意療效,結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例

2002年7月～2009年7月50例SAH患者,(1)符合第4屆全國腦血管病會議制定的診斷標準[3];(2)病情按Hunt分級標準屬于Ⅰ～Ⅳ級;(3)無頸強,克氏征分離及其他腰穿禁忌癥;(4)經頭CT及腰穿檢查證實為SAH,但排除腦實質出血破入腦室及原發腦室出血者;(5)無凝血機制改變;(6)入院時間＜72h。將以上病例隨機分為治療組(n=25),男19例、女 6例,年齡 51.6±5.7歲,Ⅰ級 2例,Ⅱ級15例,Ⅲ級 6例,Ⅳ級2例;其中高血壓患者15例。治療前均與患者家屬簽署相關協議。對照組(n=25),男20例、女5例,年齡 50.9±6.1歲;Ⅰ級2例,Ⅱ級 17例,Ⅲ級5例,Ⅳ級1例;其中高血壓患者12例。兩組年齡、性別、基礎疾病及病情分級無統計學差異(P＞0.05)。

1.2 治療方法

兩組病人均絕對臥床至少4～6周,保持情緒穩定,二便通暢,同時采用降顱壓,抗纖溶藥物及鈣離子拮抗劑,采用維持水、電解質平衡及預防應激性胃潰瘍、感染藥物,采用營養腦細胞藥物等內科綜合治療。治療組在此基礎上于發病24h后予以腦脊液(CSF)置換:腰穿后測CSF壓力,若壓力＞300H2 O,則用20%甘露醇125～250ml快速靜滴后再進行操作(以9號腰穿針為宜),先緩慢抽出(2ml/min)5mlCSF,后緩慢注入(2ml/min)0.9%氯化鈉5ml(以近期為好,因放置時間較長者pH值與CSF的pH值存在差異,可致新的損害發生),約5min后再行放出CSF5ml,再緩慢注入0.9%氯化鈉5ml,共行6～10次,但需根據患者的癥狀、體征、CSF性狀、顱內壓決定置換次數,發病后5日內以每日1次為宜,后期則可隔日或隔2日置換。如頭痛或頸項強直及克氏征消失,CSF顏色清亮,則停止置換。之后測末壓,以0.9%氯化鈉2～5ml稀釋5mg地塞米松注入,根據患者末壓決定稀釋地塞米松所用0.9%氯化鈉量。

1.3 統計學處理

采用χ2檢驗和t檢驗,以 P＜0.05為差異有顯著性統計學意義。

2 結 果

兩組SAH患者治療后各項臨床指標、并發癥及死亡率比較見表1和表2。治療組較對照組臨床癥狀體征緩解明顯(P＜0.01),并發癥發生率、死亡率顯著減少(P＜0.01)。

表1 兩組患者頭痛、發熱、腦膜刺激征消失時間(±s,n均=25)

表1 兩組患者頭痛、發熱、腦膜刺激征消失時間(±s,n均=25)

注:與對照組比較,1)P＜0.01

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表2 兩組并發癥及死亡率比較(n均=25,%)

3 討 論

關于SAH的治療,單純靜滴及口服藥物,難以有效減少顱內血量,導致患者臨床癥狀體征如頭痛、發熱、頸項強直加重,且持續時間延長。頭痛因顱內容物增加致顱內高壓及血液進入蛛網膜下腔刺激痛覺敏感結構引起;發熱可由吸收熱、下丘腦功能受損、感染、藥物、脫水,尤以吸收熱及下丘腦功能受損引起為多,一般持續2周左右。長期、大量應用甘露醇降顱壓,對患者的心、腎造成損害,且會引發水、電解質失衡、脫水等嚴重后果。并發癥是影響SAH愈后的主要原因,尤以CVS及腦積水為著。有研究結果顯示,CVS及腦積水多發生于SAH發病后7～14天,是臨床較難預防的并發癥[4]。CVS(臨床表現為偏癱,頭CT示低密度改變)發病機制包括(1)血液對血管壁的機械刺激;(2)血管活性物質(5羥色胺前列腺素F2等)的作用;(3)血管壁結構破壞;(4)血管壁炎癥和免疫反應等[5.6]。腦積水(臨床表現為智能或尿便障礙,CT示兩側側腦室前角尖端之間的最大距離超過45mm,第三腦室寬度超過6mm)的形成主要與以下病變有關:(1)血液進入第三、四腦室和中腦導水管致其凝固阻塞;(2)腦基底池、大腦凹面、小腦天幕切跡等處形成粘連;(3)蛛網膜顆粒被血液堵塞,使CSF回收障礙并引起腦室擴張[7.8]。本文采取CSF置換及鞘內注入地塞米松,較好地減輕了患者的臨床癥狀、體征,尤其減少了并發癥。其治療機理:CSF置換可清除蛛網膜下腔積血,減輕血液對腦膜表面血管壁的機械刺激,減輕血細胞分解產物和炎癥介質對腦干、下丘腦血管調節中樞的干擾,降低CVS的發生率;同時可防止腦室鑄型和蛛網膜顆粒閉塞,改善CSF循環,降低腦積水的發生。地塞米松為腎上腺皮質激素,鞘內注入可發揮其直接抗炎,抗粘連作用,減輕血管壁炎癥,防止腦膜粘連,有利于防止CVS和腦積水,且能避免因全身大劑量應用激素而引起水腫、應激性胃潰瘍等副作用。

綜上所述,CSF置換及鞘內注入地塞米松能減輕SAH患者的臨床癥狀體征,尤其能減少其CVS及腦積水的發生,顯著提高治愈率,其方法簡單、有效,建議臨床參考應用。